羅慧敏 劉紹輝 何明豐 李曠怡 吳智鑫

隨著社會(huì)人口老齡化，人們生活習(xí)慣的改變，心血管疾病的患者越來(lái)越多。各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，常出現(xiàn)失代償性的急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)。對(duì)AHF患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的診治，對(duì)其預(yù)后及生活質(zhì)量改善有著重要影響。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，血漿NT-proBNP作為AHF的生物標(biāo)志物，在AHF的診斷、治療、病情評(píng)估和預(yù)后判斷方面有重要的意義[1]。本研究選取在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院急診科就診的127例AHF患者作為研究對(duì)象，通過(guò)觀察其血漿NT-proBNP、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、紐約心臟病協(xié)會(huì)(new York heart association，NYHA)心功能分級(jí)以及患者預(yù)后情況等，探討血漿N-末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)在AHF早期診治及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

臨床資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月至2015年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院急診科就診的AHF患者127例，其中男性53例，女性74例；年齡48～93歲，平均(69.4±6.3)歲。冠心病69例，高血壓性心臟病35例，肺心病18例，風(fēng)濕性心瓣膜病5例。按照NYHA分級(jí)方案將研究對(duì)象分為4組：心功能Ⅰ級(jí)組[28例，平均年齡(65.3±5.7)歲]；心功能Ⅱ級(jí)組[33例，平均年齡(67.5±6.2)歲]；心功能Ⅲ級(jí)組[35例，平均年齡(74.5±6.8)歲]；心功能Ⅳ級(jí)組[31例，平均年齡(76.7±6.6)歲]。

二、診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)和中華心血管病雜志編輯委員會(huì)編寫的《2010年急性心力衰竭診斷和治療指南》中的“急性心力衰竭”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)尤其伴感染等；(2)其他原因所致的非心原性肺水腫(如急性呼吸窘迫綜合征)；(3)其他原因所致的非心原性休克等。

三、方法

患者到診后立即完善相關(guān)檢查，按照NYHA分級(jí)方案進(jìn)行心功能分級(jí)；同時(shí)用肝素抗凝試管抽取3 ml靜脈血，采用日本三菱PATHFAST?化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿NT-proBNP水平；采用日本ALOKA Prosound F75型心臟超聲診斷儀, 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師檢測(cè)其LVEF。治療1周后，復(fù)查患者血漿NT-proBNP水平。治療3個(gè)月后， 對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解其是否有心源性猝死、心絞痛、再發(fā)急性心力衰竭等主要不良心血管事件(majoy adverse cardiovascular events,MACE)的發(fā)生。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、血漿NT-proBNP與NYHA心功能分級(jí)和LVEF的關(guān)系

不同心功能級(jí)別AHF患者間治療前血漿NT-proBNP水平、LVEF的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨著NYHA心功能級(jí)別的增加，血漿NT-proBNP水平也隨著升高，而LVEF逐漸下降。見(jiàn)表1。

表1 不同心功能分級(jí)的AHF患者其血漿NT-proBNP、LVEF的比較

注：a與Ⅰ級(jí)心功能組治療前血漿NT-proBNP、LVEF水平，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05)；b與上兩級(jí)心功能組比較P<0.05；c與上三級(jí)心功能組比較P<0.05

二、治療前、后血漿NT-proBNP水平與NYHA心功能分級(jí)、MACE發(fā)生情況的關(guān)系

相同心功能級(jí)別AHF患者治療前、后血漿NT-proBNP水平間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療后血漿NT-proBNP下降幅度隨心功能分級(jí)的增高和MACE發(fā)為的增多而減少。見(jiàn)表2。

表2 不同心功能分級(jí)的AHF患者治療前后血漿NT-proBNP、MACE的比較

注：a與治療前血漿NT-proBNP水平比較P<0.05;AHF為急性心力表衰，MACE為主要不良心血管事件

討 論

AHF是急診常見(jiàn)的危重疾病，也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因。當(dāng)患者出現(xiàn)AHF時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，心室容量負(fù)荷或壓力負(fù)荷增加，心室肌受到牽張心室壁張力增加，使得心室肌細(xì)胞瞬間合成及分泌B型鈉尿肽(brain natriuretic peptide,BNP)明顯增加。因此，血漿中BNP的濃度與左室壓力與容量負(fù)荷指數(shù)有關(guān)[3]。而血漿NT-proBNP是BNP分裂后沒(méi)有活性的N端片段，因具有比BNP半衰期長(zhǎng)、在體外的穩(wěn)定性強(qiáng)、在進(jìn)行測(cè)定時(shí)不易受干擾等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

Januzzi等[4]對(duì)1256例急診患者的研究結(jié)果顯示，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)者血漿NT-proBNP值分別為108(37～381) pg/mL、3 512(1 395～8 588) pg/mL、5 610(2 260～11 001) pg/mL，提示血漿NT-proBNP水平升高程度與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)。Bay等[5]以357 pmol/L 為切點(diǎn)，在2 193名一般人群中診斷LVEF≤40%的收縮功能不全者的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為73%、82%、24%、98%，在928例有心力衰竭癥狀者診斷LVEF≤40%的收縮功能不全者的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為78%、76%、30%、96%，證明血漿NT-proBNP水平與LVEF呈高度負(fù)相關(guān)。ICON研究則對(duì)720例急性失代償心力衰竭患者隨訪76 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病死者的平均NT-proBNP值顯著高于生存者，預(yù)測(cè)患者76 d病死的最佳NT-proBNP值為5 180 ng/L，敏感度68%，特異度72%，陰性預(yù)測(cè)值96%，證明NT-proBNP可以預(yù)測(cè)急性失代償性心力衰竭患者的近期病死率。

本研究結(jié)果顯示，AHF患者治療前血漿NT-proBNP升高程度與NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)，與LVEF呈負(fù)相關(guān)；治療1周后血漿NT-proBNP下降幅度與NYHA心功能分級(jí)、MACE發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道以及國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，血漿NT-proBNP水平檢測(cè)作為一種簡(jiǎn)單、快捷、有效的檢驗(yàn)方法，在AHF患者的早期診治和預(yù)后評(píng)估中具有重要的意義，應(yīng)被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。

1 侯光友,李冰,徐華麗,等. BNP/NT-proBNP在心力衰竭診斷治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2013,30(12):1123-1125.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

3 安紅姬.急性心功能不全患者血漿B型鈉尿肽的檢測(cè)及臨床意義[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014, 25:95-96.

4 Januzzi JL Jr，Camargo CA，Anwaruddin S，et al.The N-terminal pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department(PRIDE) study[J].Am J Cardiol,2005,95(9): 948-954．

5 Bayes-Genis A,Santalo-Bel M,Zapico-Muniz E,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP) in the emergency diagnosis and in-hospital monitoring of patients with dyspnoes and ventricular dysfunction[J].Eur Heart Fail,2004,6:301-308.

6 James L.Januzzi.Jr,Roland RJ van Kimmenade,John Lainchbury,et al.The Value of NT-porBNP for the Evaluation of Acute CHF:A Multicenter,International Meta-Analysis of 1256 Subyects(ICON) study[J].Eur Heart J,2006,27:330.