鄭光輝 曾朝濤 蔣龍元

布魯菌病是由布魯菌所引起的動物源性傳染病，是《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定報告的乙類傳染病。在我國主要流行于西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古等牧區(qū),近年來城市里布魯菌病發(fā)病有增多趨勢且以發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診于多家醫(yī)院[1-2]，早期易被漏診誤診[3]。中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院急診病區(qū)近2年來確診以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的布魯菌病患者12例，所有患者均輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療無效后轉(zhuǎn)入我院急診科就診，收入急診病區(qū)后確診。現(xiàn)將其臨床資料進行回顧性分析，為布魯菌病的早期診治提供臨床依據(jù)。

資料與方法

2013年12月至2016年4月我院急診病區(qū)確診以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的布魯菌病住院患者12例。診斷依據(jù)第八版?zhèn)魅静W布魯菌病診斷標準[4]，包括：(1)流行病學史：與傳染源密切接觸史或疫區(qū)生活接觸史；(2)具有該病臨床癥狀和體征并排除其他疑似疾?。?3)實驗室檢查：病原分離、試管凝集試驗等檢查陽性。凡具備(1)、(2)項和第(3)項中的任何一項檢查陽性即可確診為布魯菌病?；仡櫺苑治鋈炕颊叩牧餍胁W資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查(包括外周血象、肝功能、炎癥指標、病原學檢查及免疫學檢查)、治療和轉(zhuǎn)歸情況。

結(jié) 果

一、一般情況

確診的以發(fā)熱為首發(fā)癥狀的布魯菌病住院患者中，男性7例(58.3%)，女性5例(41.7%)，年齡18～59歲，平均45歲。農(nóng)民5例，公司職員3例，個體經(jīng)營者1例，餐飲人員(接觸生羊肉)1例，屠宰場工人1例，畜牧業(yè)者1例?；颊呔幼〉胤植荚趶V東省10例(其中廣州市1例，其他地區(qū)9例)，湖南省1例，廣西省1例。

二、流行病學情況

有明確流行病學史7例(58.3%)，其中食用涮牛羊肉2例(16.7%)、飼養(yǎng)牛羊3例(25%)、宰殺牛羊1例(8.3%)、接觸生羊肉1例(8.3%)，無明顯接觸史5例(41.7%)。

三、臨床表現(xiàn)

所有12例患者均有發(fā)熱，入院時病程為4 d～4個月不等，熱程小于3個月者11例(91.7%)，3個月至1年者1例(8.3%)；熱峰波動在39℃～41℃，多為高熱，體溫39.1℃～41.0℃者11例(91.7%)，體溫大于41℃者1例(8.3%)； 熱型分析中不規(guī)則熱11例(91.7%)，波狀熱1例(8.3%)；患者發(fā)病時間無規(guī)律可尋，呈散發(fā)狀態(tài)。伴隨癥狀有：畏寒、寒戰(zhàn)3例(25%)，全身乏力5例(41.7%)，多汗4例(33.3%)，皮疹1例(8.3%)，頭痛3例(25.0%)，耳后疼痛1例(8.3%)，咽痛1例(8.3%)，頸肩痛2例(16.7%)，腰背痛(合并椎旁膿腫)1例(8.3%)，肌肉關(guān)節(jié)痛4例(33.3%)，咳嗽2例(16.7%)，肝脾淋巴結(jié)腫大1例(8.3%)。

四、實驗室檢查

1.外周血象：所有12例患者當中2例外周血白細胞總數(shù)升高(16.7%)，數(shù)值范圍波動在(10.1～13.1) ×109/L，10例白細胞總數(shù)正常(83.3%)；2例外周血中性粒細胞百分比升高(16.7%),數(shù)值范圍波動在80.3%～85.7%，9例外周血中性粒細胞百分比正常(75.0%)，1例外周血中性粒細胞百分比下降，淋巴細胞百分比相對增加(8.3%)；12例患者均無貧血(100%)；血小板減少者2例(16.7%)，最低為15×109/L，血小板正常者2例，數(shù)值范圍波動在(138～278)×109/L。

2.肝功能：10例患者有肝功能異常(83.3%)，表現(xiàn)為ALT升高者9例(75.0%)，AST升高者8例(66.7%)，ALT及AST均升高者7例(58.3%)，多數(shù)表現(xiàn)為酐酶輕度升高，ALT及AST升高大于3倍者僅1例(ALT為254 U/L，AST為138 U/L),所有患者均無黃疸。

3.炎癥指標：所有12例患者CRP均不同程度升高，數(shù)值范圍波動在24.75～231.4 mg/L；12例患者入院后均進行了PCT檢測，其中11例(91.7%)患者出現(xiàn)PCT輕度升高，數(shù)值范圍波動在0.16～0.42 μg/L，1例PCT水平正常。

4.病原學檢查：4例患者血培養(yǎng)出馬耳他布魯桿菌，1例患者血培養(yǎng)出革蘭陰性桿菌，1例患者骨髓培養(yǎng)出馬耳他布魯桿菌，血培養(yǎng)陽性率為41.7%。

5.免疫學檢查：所有12例患者的我市CDC布魯菌試管凝集試驗均為陽性，血清學效價均≥1∶100，波動范圍在1∶800～1∶100。

五、治療和轉(zhuǎn)歸

所有住院患者確診為布魯菌病后除了接受對癥治療治療外，病原治療方面均接受了規(guī)范的能夠進入細胞內(nèi)的抗菌藥物的聯(lián)合治療方案，具體方案有：

1.多西環(huán)素(每次100 mg，2次/d，口服)+利福平(每次600 mg，1次/d，口服)，共6例(50.0%)。

2.多西環(huán)素(每次100 mg，2次/d，口服)+鏈霉素(每次1 000 mg，1次/d，肌肉注射)，共1例(8.3%)。

3.多西環(huán)素(每次100 mg，2次/d，口服)+復方磺胺甲噁唑(每次960 mg，2次/d，口服)，共1例(8.3%)。

4.利福平(每次600 mg，1次/d，口服)+氟喹諾酮類藥物(莫西沙星注射液400 mg，1次/d，靜滴；或左氧氟沙星300 mg,1次/d，靜滴)，共4例(33.3%)。所有患者接受上述方案治療后1～3 d均退熱，1例亞急性感染患者因合并椎旁膿腫轉(zhuǎn)脊柱外科行手術(shù)治療(后失訪)，余11例患者體溫正常后3～5 d，臨床癥狀緩解后出院，出院后序貫繼續(xù)服用原治療方案至足夠療程(6周～8周)，門診隨訪停藥半年無復發(fā)。

討 論

布魯菌病主要流行于我國西北、東北、青藏高原及內(nèi)蒙古等牧區(qū)，20世紀60年代至70年代我國曾進行大規(guī)模的動物布魯菌感染防治，使發(fā)病率明顯降低，年發(fā)病為6 000人次左右，但近年來大規(guī)模流行罕見，但代之以多地點、小范圍、分散的流行趨勢，全國各省均有病例報道，非牧區(qū)布魯菌病發(fā)病有增多趨勢，且臨床癥狀體征不典型，往往有不明原因發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診，易漏診、誤診，防控形勢仍不樂觀。

人群對布魯菌病普遍易感，本組病例中以男性多見，男女比例為1.4∶1，以中年為主?；颊咧饕植荚趶V東、湖南、廣西等非流行牧區(qū)，分析原因考慮與人口流動性增加、家畜私有化、畜牧業(yè)的壯大及其副產(chǎn)品交易增加、民眾消費水平的提高，以及畜產(chǎn)品加工消毒的不徹底等因素有關(guān)[5]。與人類有關(guān)的傳染源主要有羊、牛及豬，本組患者中有明確流行病學史者7例，占58.3%，包括飼養(yǎng)牛羊、宰殺牛羊、使用涮牛羊肉、接觸生羊肉等，說明農(nóng)民、牧民、屠宰場工人以及其他可以接觸感染源的人為高危人群，經(jīng)皮膚及黏膜直接接觸病畜及其分泌物、排泄物，以及接觸或食用帶有病菌的畜產(chǎn)品(如未熟的牛羊肉)為布魯菌病的主要傳播途徑；另外41.7%的患者無明顯接觸史，考慮很多患者是經(jīng)消化道(如食用含菌的乳類、水或食物等)及呼吸道氣溶膠方式被感染的，因此主要良好的衛(wèi)生、飲食習慣對預防布魯菌感染非常重要。

布魯菌感染的典型臨床表現(xiàn)為波狀熱伴多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、睪丸疼痛等[6]。結(jié)合明確的流行病學接觸史診斷布魯菌病不難。但本組患者雖均以發(fā)熱為主訴就診，但是熱型卻以不規(guī)則熱為主，男性患者無1例出現(xiàn)睪丸疼痛，且伴有皮疹、咽痛、咳嗽、頸肩痛、腰背痛等不典型癥狀，有的甚至合并椎旁膿腫。血常規(guī)、降鈣素原、CRP、肝功能等改變也缺乏特異性?；颊吲R床表現(xiàn)多樣不典型且無明顯特異性，傳染途徑及被傳染人群的改變，臨床一線醫(yī)生對布魯菌病的認知不足及專業(yè)水平的差異等原因均易誤診漏診，導致效果欠佳，病情遷延不愈。本組病例入院后均第一時間送檢血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)，陽性率為41.7%，所有患者的廣州市CDC布魯菌試管凝集試驗均為陽性。有報道在感染的急性期進行血培養(yǎng)，陽性率可高達82.0%[7]。所有當懷疑本病時應多次行血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)，及時送檢CDC行SAT試驗以明確診斷。

布魯菌在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞生長繁殖，治療需選擇能夠滲透至細胞內(nèi)且在細胞內(nèi)酸性環(huán)境能發(fā)揮作用的藥物[8]，如多西環(huán)素、氟喹諾酮類、鏈霉素、利福平、復方磺胺甲惡唑等，且應聯(lián)合治療、用足療程。本組患者經(jīng)聯(lián)合藥物治療后均熱退、臨床癥狀緩解后出院。

綜上所述，布魯菌病已不是牧區(qū)多見的地方病。非牧區(qū)以發(fā)熱為首診，初步治療效果欠佳的患者要警惕布魯菌病的可能。接診醫(yī)生要詳細詢問病史及接觸史，及時行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)及SAT試驗以明確診斷，以免耽誤治療時機發(fā)展為慢性期以及并發(fā)癥的發(fā)生。

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