馮庚

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，機動車數(shù)量逐年增多，車禍的發(fā)生率也隨之升高。一場重大車禍更是可能造成大量人員傷亡，成為公共突發(fā)性危機。如何在交通事故現(xiàn)場快速有效救治傷員，值得引起高度的重視。及時進行傷情檢查、準確診斷傷者病情、合理完成檢傷分類，將大大提高事故現(xiàn)場救援的醫(yī)療資源利用率及傷員搶救成功率。

一、傷情檢查及評估

了解患者受傷及受困原因是提供正確治療的前提，及時發(fā)現(xiàn)患者的致命情況是保障其生命的關鍵所在。

(一)了解致傷原因、受傷經(jīng)過及受困原因

下述問題對傷情的判斷非常重要，故應盡快了解：致傷原因是何種；受傷經(jīng)過，即傷員受傷的過程；傷員在交通工具中的位置；傷員是否系有安全帶、戴有安全帽；車輛是否發(fā)生翻轉、燃燒、爆炸，傷者是否被拋出車外，有無二次撞擊等；是何種原因將傷員限制在交通工具中。

(二)迅速檢查致命傷情——ABBCS評估法

首先應快速評估患者的生命體征，查出危及生命的傷情，一般采用ABBCS方法評估，在1～2 min內(nèi)明確患者是否存在威脅生命的危重情況。

A(airway,呼吸道)：檢查呼吸道是否通暢，上呼吸道有無異物，有無血液、痰液等阻塞物，有無舌后墜。

B(breathing，呼吸)：檢查患者是否有呼吸、呼吸深度與頻率，胸壁有無開放傷口，有無反常呼吸，胸壁有無壓痛，有無氣胸及連枷胸，口唇有無發(fā)紺。

B(bleeding,出血)：檢查患者是否有出血情況，如體表有無出血的傷口及皮下淤血，還可根據(jù)傷員附近的血跡、衣服滲血情況、組織膨隆情況、脈搏情況、面色情況、毛細血管充盈時間、血壓、呼吸、精神狀態(tài)等推斷出血程度(表1)。

C(circulation，循環(huán))：檢查動脈搏動是否存在、頻率、節(jié)律和強弱，了解未梢灌注情況、肢端溫度、甲床顏色等。如果被困在交通工具內(nèi)的傷員無法測血壓時，可以通過測量脈搏的方法間接判定血壓是否正常，一般采用手觸動脈法。能觸及撓動脈者提示收縮壓為80 mmHg，僅能觸及股動脈者的收縮壓為70 mmHg，僅能觸及頸內(nèi)動脈搏動者，則收縮壓為60 mmHg[1]。

S(sensation,知覺)：檢查傷員的意識及反應，對語言、疼痛等刺激的反應情況。觀察傷者的意識情況、瞳孔大小、對光反射情況、肢體有無癱瘓，有無高位截癱情況。

二、對成批傷員進行檢傷分類

如果現(xiàn)場有多名傷員同時救援人員數(shù)量有限時，不要急于處理某1名重傷員，而應在現(xiàn)場迅速評估所有傷員的傷情，分清輕重緩急，先救命后治傷，放棄無生命體征的極重傷員，優(yōu)先搶救重傷員，優(yōu)先解除威脅生命的傷情，爭取挽救盡可能多的傷員。

表1 患者出血量判斷

災難及事故發(fā)生后，造成大規(guī)模物質和人員傷害是不依人的意志而轉移的，損失和犧牲在所難免，關鍵是如何將損失和犧牲降至最小。London等[2]提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時間”。對嚴重創(chuàng)傷患者傷后30 min內(nèi)給予急救，可多挽救18%～25%的生命。在這段珍貴的黃金時間內(nèi)，將有限的醫(yī)療資源用在最需要的患者身上，首先搶救最有搶救價值的患者，這就是檢傷分類的意義所在。

(一)傷情判斷方法和評估依據(jù)

現(xiàn)場救援時判斷傷情的主要依據(jù)是對于受傷類型、受傷部位、致傷原因及傷勢的綜合檢查和分析，通過詢問傷史和身體檢查及詢問他人相關情況以及查看相關醫(yī)療文書等手段實施判斷。其判斷的基本內(nèi)容如下：

1.確認患者意識情況和精神狀態(tài)：通過觀察、呼喚及詢問患者來了解患者的意識情況和精神狀態(tài)，以及應用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分實施評估。

2.七項重要生命征象的檢查：主要內(nèi)容有面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細血管充盈度(用手壓患者嘴唇或指甲床，觀察其充盈時間)、尿量等。

3.傷情檢查：充分暴露傷員身體，通過目視及適當?shù)挠|摸、局部按壓、關節(jié)移動等方式自上而下實施檢查，其順序是頭面部、頸部、胸腹部、四肢檢查，邊檢查邊加以詢問。通常將受傷部位劃分為九個部位(CHANSPEMS),即胸部(C)、頭部(H)、腹部(A)、頸部(N)、脊柱(S)、骨盆(P)、上下肢體(E)、頜面(M)、體表皮膚(S)，其中以CHANS (頭部、頸部、胸部、腹部和脊柱)最為重要。

(二)傷情程度的認定及其臨床意義

1.重傷是指傷員身體的重要部位或臟器遭受嚴重損傷，傷員正在走向死亡或瀕臨死亡，如嚴重出血(包括能夠直觀的外出血和臟器損傷導致的內(nèi)出血等)、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦搓裂傷、特殊部位的損傷(如吸入熱氣導致的呼吸道燒傷、頜面部及頸部損傷)等，這類情況的發(fā)生率約占傷亡總數(shù)的20%～25%。傷員如果能得到及時的醫(yī)學救援，其生還的希望較大，需要得到優(yōu)先救治，反之如果在一定的時間內(nèi)沒有得到及時救治就可能喪失生命。

2.次重傷也稱為中度傷，是指傷情介于重傷與輕傷之間的情況，發(fā)生率約為25%～35%。這類傷員身體的重要部位或臟器有損傷，如胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、嚴重長骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、較高位脊柱損傷、盆腔及相應臟器損傷、嚴重擠壓綜合征、較大面積燒傷等，這類傷員的傷勢盡管嚴重，但其情況相對穩(wěn)定或進展較慢，故傷員通常可以堅持一定的時間(通常為1 h以上)。雖然傷員短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏驟停，但如果傷情發(fā)展及惡化則有潛在的生命危險。

3.輕傷是指傷員身體的重要部位和臟器均未受到損傷,一般多為皮膚及軟組織損傷或遠端肢體閉合性骨折，輕傷在整個災害事故中的發(fā)生率至少為35%～50%[3]。傷員的生命體征平穩(wěn),在一定的時間(如數(shù)小時以上等)內(nèi)即使沒有得到治療也不會有生命危險。

4.極重傷是指傷員受傷極其嚴重，即將發(fā)生臨床死亡或已經(jīng)死亡，這類情況約占災害人員傷亡總數(shù)的5%～20%。嚴重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1 h內(nèi)，多數(shù)極重重傷員都在這個時間段死亡。死亡的標志為腦死亡和自主循環(huán)停止，此時傷員的臨床特征是生命體征的喪失，如無呼吸和心搏，心電圖持續(xù)呈直線，或發(fā)生直觀的嚴重損傷如頸部離斷、胸腔及心臟破裂、頭顱嚴重變形，以及頸動脈、主動脈等大動脈嚴重破裂出血等等。在大多數(shù)情況下這類傷員的死亡已經(jīng)不可逆轉，現(xiàn)場實施心肺腦復蘇不可能成功，故基本無搶救價值。

(三)傷情等級

目前國際上通用的檢傷分類(Triage)將傷情分為以下四類：立即治療(immediate treatment，T1)、延后治療(delayed treatment，T2)、簡單處理(minimal treatment，T3)及期待治療(expectant treatment，T4)共四級，分別用不同的顏色來加以區(qū)別和顯示。T1以紅色表示、T2為黃色、T3為綠色，T4在不同的國家及地區(qū)則不盡相同，大多數(shù)國家和地區(qū)用黑色，英國則使用白色。

(四)改良CESIRA檢傷分類法

傷情評估的定量方法有很多，篇幅所限，本文僅介紹改良CESIRA檢傷分類法(圖1)。該法也稱為八步檢傷分類法，由本章作者在 意大利災難醫(yī)學會制定的CESIRA檢傷分類程序的基礎上改良而來，增加了黑色標識。CESIRA的英文含義是Consciousness(意識),External Profuse Bleeding(嚴重外出血),Shock(休克),Insufficiency of Respiration(呼吸障礙),Rupture of Bones(骨折) 及Another Pathology(其他情況)。本法將分類程序分為8個步驟，增加了黑色標識，完善了傷情判斷的內(nèi)容，其臨床對策仍采用國際上流行的4類處理方式，即：立即治療(T1)、延后治療(T2)、輕傷(T3)及期待治療(T4)，介紹其操作步驟如下：

1.能否行走：通過詢問及患者的表現(xiàn)斷定其是否能夠行走，如果能夠自己行走則歸類為綠色，做T3處理。

2.有無意識障礙：如傷員不能行走則立即判斷其意識狀態(tài)，對有意識障礙者則立即檢查其有無呼吸。

3.如果無呼吸則說明傷員失去生命體征，這意味著傷員已經(jīng)發(fā)生臨床死亡，對此將歸類為黑色，按T4處理；對有呼吸者以及無意識障礙者進入下一步驟。

4.有無動脈出血：根據(jù)傷員情況(面色、脈搏、血壓、心率、毛細血管充盈時間是否>2 s、腔體及肢體腫脹程度、傷口及外出血情況等)判斷，有動脈出血者歸為紅色，按T1處理，無出血者則進入下一步驟。

5.有無休克：根據(jù)傷員情況(口唇、面色及膚色、血壓、脈搏以及有無煩躁、出汗等)判斷，有休克者歸為紅色，無休克者進入下一步驟。

6.有無呼吸異常及窒息表現(xiàn)：呼吸異常是指傷員有呼吸困難及呼吸形式改變(呼吸頻率、節(jié)律及深度的改變等)，窒息則為各種原因導致的呼吸障礙，如呼吸道異物堵塞、氣胸、連枷胸等。有呼吸異常及窒息者歸為紅色，按T1處理，呼吸正常者進入下一步驟。

7.有無長骨骨折：長骨骨折指肱骨、股骨等處的骨折，有則歸為黃色，按T2處理，無骨折者則進入下一步驟。

圖1八步檢傷分類程序(改良CESIRA分類法)。注：T1為立即治療、T2為延后治療、T3為簡單處理及T4為期待治療

8.有無其他情況：指傷員有無除上述情況以外的異常情況，如頭暈、腹痛、惡心嘔吐、嘔血、某處嚴重疼痛及活動受限，以及特殊致傷原因導致的傷害如燒傷、中毒、毒蛇咬傷、放射性損傷等。有則歸為黃色，按T2處理，無則歸為綠色，可以暫時不做處理。

(五)檢傷分類時的注意事項

情況緊急時常規(guī)檢查要讓位于重要的搶救性治療 對危及患者生命的緊急情況，救援醫(yī)生應該不拘泥一般狀態(tài)下的檢查常規(guī)，應該盡快展開搶救，這一點十分重要。例如患者已經(jīng)發(fā)生了心搏驟停，有的醫(yī)生還按常規(guī)要求依次測血壓、數(shù)脈搏、看瞳孔、做心電圖檢查等等，使寶貴的有效復蘇時間白白消耗殆盡，進而使復蘇失敗。實施檢查時應對相應的檢查內(nèi)容有所側重，有所省略，有所推遲，下述情況時應該搶救優(yōu)先：

1.對發(fā)生心搏驟停的患者，應僅做意識和呼吸檢查，有條件時可實施P導聯(lián)心電監(jiān)護(將除顫器雙手柄分別置于患者胸壁，開啟監(jiān)護儀觀察及記錄心電活動)，診斷一經(jīng)確認，立即展開心肺復蘇，此時應避免血壓、脈搏、瞳孔、心音聽診及常規(guī)心電圖檢查。

2.對呼吸功能障礙(表現(xiàn)為呼吸淺、慢、不規(guī)則及呼吸停止等)及嚴重缺氧的患者，應重點做胸部聽診及血氧飽和度檢查，然后立即給予呼吸支持，如供氧、通暢呼吸道(擺成正確體位、插入口咽管等)、實施人工呼吸(口對口、面罩加壓、氣管插管)等，然后再實施血壓、神經(jīng)系統(tǒng)及心電圖檢查。

3.對嚴重呼吸困難及疑似急性左心衰竭、張力性氣胸等急癥的患者，主要實施重要的相關檢查，如血壓、胸部體征檢查等，然后迅速給氧、開放呼吸道、胸膜腔減壓及建立靜脈通道等，然后再實施其他檢查如心電圖等。

4.對明確的急性中毒患者，需要立即幫助其脫離中毒環(huán)境和盡快采取排毒措施，如將一氧化碳中毒者移至空氣新鮮處及呼吸支持、對皮膚染毒者盡快實施洗消、對口服毒物者應該盡快催吐等，然后再實施常規(guī)檢查。

5.對急性呼吸道異物堵塞者要盡快采用清理呼吸道、拍背、腹部沖擊法及喉鏡下鉗出等方法促使異物排出，高位堵塞可實施環(huán)甲膜穿刺或切開，如無效應該盡快送患者去醫(yī)院，千萬不要浪費時間實施無用檢查。

6.對嚴重外傷，需要緊急外科處置的患者，應立即實施止血等外科急救措施，對皮膚被化學物質損傷者應立即用大量清水沖洗患處。

1 王戰(zhàn)朝.現(xiàn)代創(chuàng)傷與急救[M].北京：北京科學技術出版社，1997：11.

2 London JA，Battistella FD.Is there a relationship between trauma center volume and mortality? [J].J Trauma，2003，54(1):16-24.

3 趙偉.災害救援現(xiàn)場的檢傷分類方法-評述院外定性與定量法[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志,2007,2(5):291-294.