姚為學(xué) 李志文 陳粵明 陳翠珍

竹葉青蛇(trimeresurus stejnegeri)是中國(guó)十大毒蛇之一,其分泌毒液主要含血液毒。目前對(duì)竹葉青蛇傷引起凝血功能異常甚至彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)等方面的研究較多，在使用抗蛇毒血清治療后，病死率極低。但是部分患者的肢體腫脹及激烈疼痛等癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，特別是未能在早期獲得抗蛇毒血清治療的患者，給患者帶來(lái)較大的痛苦。本研究通過(guò)檢測(cè)竹葉青蛇傷患者C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、凝血功能變化，分析其臨床意義。

臨床資料與方法

一、一般資料

選擇2011年5月至2013年5月年廣東湛江中心人民醫(yī)院急診科收治的竹葉青蛇咬傷患者138例，其中男85例,女53例,年齡14～70歲,平均33歲。就診時(shí)間為蛇咬傷后1～48 h，平均7 h。所有患者在來(lái)我院前均未經(jīng)系統(tǒng)治療，排除就診前已在其他醫(yī)院接受過(guò)抗蛇毒血清或民間蛇藥治療者及有服用阿司匹林、華法林或原有血液病、腫瘤的患者。

二、方法

(一)血常規(guī)及凝血功能檢查

所有被竹葉青蛇咬傷后就診患者均在治療前未經(jīng)臨床干預(yù)時(shí)立即抽取血樣，進(jìn)行血常規(guī)及凝血功能檢查， 檢查指標(biāo)包括：血小板計(jì)數(shù)(PLT)、纖維蛋白原、 活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)及CRP。

(二)分組方法

所有患者按照被竹葉青蛇咬傷后的就診時(shí)間分為5組：2 h內(nèi)組，3～6 h組，7～12 h組，13～24 h組，25～48 h組。另根據(jù)臨床分型按照毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]分型：輕型63例(54.6%)，重型51例(29.1%)，危重24例(16.4%)。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

在竹葉青蛇傷后13～24 h及25～48 h就診的患者，其PLT低于正常值，與2 h內(nèi)就診的患者對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在竹葉青蛇傷后13～24 h及25～48 h就診的患者，其APTT高于正常值。與2 h內(nèi)就診的患者APTT比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在竹葉青蛇傷后13～24 h及25～48 h就診的患者，其CRP高于正常值。與2 h內(nèi)就診的患者CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

重型和危重型竹葉青蛇傷患者CRP與輕型組對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 不同就診時(shí)間的竹葉青蛇傷患者血小板、APTT、CRP的比較

注：與2 h內(nèi)組比較:aP<0.05；PLT為血小板計(jì)數(shù)，APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，CRP為C-反應(yīng)蛋白

表2 根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分型各組竹葉青蛇傷患者CRP比較

注：與輕型竹葉青蛇傷組比較：aP<0.05；；PLT為血小板計(jì)數(shù)，APTT為活化部分凝血活酶時(shí)間，CRP為C-反應(yīng)蛋白

討 論

竹葉青蛇屬蝰科蝮亞科，而竹葉青蛇屬現(xiàn)有20余種，可能并非單系,主要分布于南亞和東南亞，中國(guó)有其中6種，屬中小型管牙類毒蛇,臨床發(fā)現(xiàn)竹葉青蛇傷主要在城市花園雜草樹(shù)叢、田間地頭等地點(diǎn)，傷后臨床分型絕大多數(shù)為輕型，少數(shù)為重型和危重型[2]。竹葉青蛇毒素成分復(fù)雜，蛇咬傷后，除了咬傷部位局部腫脹、疼痛外，最突出的是蛇毒引起的纖溶作用和類凝血酶樣作用導(dǎo)致全身的低纖維蛋白原血癥及凝血功能異常[3]?；颊弑憩F(xiàn)為出血傾向，自發(fā)性出血，嚴(yán)重危及生命者甚至發(fā)生消化道大出血或顱內(nèi)出血。在未經(jīng)臨床治療干預(yù)的自然狀態(tài)下，被竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)最早在6～24 h內(nèi)出現(xiàn)異常，第2～4 d達(dá)高峰[4]。本研究的結(jié)果也顯示,相應(yīng)的凝血功能指標(biāo)與蛇咬傷的時(shí)間密切相關(guān)。

CRP是急性時(shí)相反應(yīng)中變化最顯著、最重要的一種蛋白質(zhì)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)蝮蛇傷中毒血清CRP水平增高的機(jī)制可能是機(jī)體多種組織細(xì)胞損傷后，刺激機(jī)體的單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞并使之活化，活化的細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子和其他介質(zhì)，介導(dǎo)并控制機(jī)體的急性時(shí)相反應(yīng)，以對(duì)抗機(jī)體的損傷，并刺激肝細(xì)胞合成和分泌CRP到循環(huán)中，持續(xù)的損傷可持續(xù)誘導(dǎo)CRP的合成，產(chǎn)生高水平的CRP[5]。

本研究結(jié)果顯示，竹葉青蛇傷患者的PLT、APTT隨著就診時(shí)間的推移呈逐漸加重的趨勢(shì)，在被竹葉青蛇咬傷12 h以后就診的患者均出現(xiàn)異常，部分患者出現(xiàn)DIC表現(xiàn)。竹葉青蛇傷患者CRP的檢測(cè)結(jié)果顯示，CRP隨著就診時(shí)間的推移逐漸升高。根據(jù)竹葉青蛇咬傷嚴(yán)重程度來(lái)看，危重型及重型組患者的CRP比輕型組明顯升高，提示竹葉青蛇傷中毒程度越重，CRP水平越高，炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，CRP可以作為竹葉青蛇咬傷臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)估的一項(xiàng)計(jì)量指標(biāo)。

竹葉青蛇咬傷后，除了有凝血功能的改變，還伴有傷口周圍的組織腫脹及激烈疼痛，可能與蛇毒中的卵磷脂A、金屬蛋白酶等引起局部炎癥反應(yīng)有關(guān)。周寧等[6]的臨床研究發(fā)現(xiàn)大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗蛇毒血清治療竹葉青蛇傷致DIC可明顯縮短凝血指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間并提高療效。大量臨床研究結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素的抗炎作用對(duì)竹葉青蛇傷有較好的療效，能減少蛇毒所致的炎癥反應(yīng)，從而降低纖維蛋白原的消耗和血小板的破壞，凝血功能受到保護(hù)提示了竹葉青蛇傷中機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要性。

竹葉青蛇咬傷后，其蛇毒不僅可引起凝血功能障礙，同時(shí)可引起局部的快速炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肢體腫脹及激烈疼痛等，給患者帶來(lái)極大的痛苦，故在臨床治療時(shí)應(yīng)重視蛇傷后的炎癥反應(yīng)，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目寡字委煟梢蕴岣吲R床對(duì)竹葉青蛇咬傷的療效。

1 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)蛇傷急救學(xué)組.毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(1):18.

2 章雄軍.廣東竹葉青蛇傷的臨床特征探討[J].健康必讀雜志,2012(8):84-85.

3 Rojnuckarin P,Muanpasitporn C,Chanhome L,et al. Molecular cloning of novel serine proteases and phospholipases A2 from green pit viper(Trimeresurus albolabris)venom gland cDNA library J [J].Toxicon,2006,47(3): 279-287.

4 韓潔韻,梁子敬,彭翔.竹葉青蛇咬傷凝血功能動(dòng)態(tài)演變規(guī)律的探討[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2012,32(4):344-345.

5 符秋紅,鄧立普,曹昕.蝮蛇傷患者血清酶學(xué)及C反應(yīng)蛋白變化的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2007,27(11):975-978.

6 周寧,卓名,蔡艷.大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗蛇毒血清在竹葉青蛇傷致DIC臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2005，34(7):37-39.