馬 偉

（青海大學附屬醫(yī)院心胸外科 青海 西寧 810000）

主動脈夾層（Aortic dissection, AD）亦被稱主動脈夾層動脈瘤，是指患者在發(fā)生主動脈內(nèi)膜破裂后其主動脈內(nèi)的血流持續(xù)沖擊主動脈的壁層，使主動脈壁中層剝離而引起的可導致全身器官缺血缺氧的心血管疾病。AD患者的病情危重，進行治療的難度較高。臨床實踐證實，為AD患者及早采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+“煙囪技術(shù)”進行治療可取得較理想的效果。本文結(jié)合1例AD的病例介紹為此病患者采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+煙囪支架植入術(shù)進行治療的方案，以便為臨床醫(yī)師治療此病提供參考。

1 病例介紹

某患者，女性，68歲。3年前，該患者出現(xiàn)無明顯誘因的頭痛頭暈，其右側(cè)頭頂部的疼痛最為嚴重，其頭痛主要為無波動感的鈍痛，在持續(xù)數(shù)個小時后可逐漸緩解。在頭痛發(fā)作后，該患者可發(fā)生惡心嘔吐，但無心悸、心慌、神志不清及意識障礙等癥狀。在頭痛緩解后，該患者可出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂、瞳孔擴大的表現(xiàn)。在發(fā)病后，該患者的癥狀逐年加重。10天前，該患者在我院門診接受頭顱CT檢查，被診斷患有“垂體瘤”。在對該患者進行查體后，我科門診以“垂體瘤”做為其入院診斷，將其收入我院腦外科。在該患者入院后，我院對其進行全主動脈CTA檢查，發(fā)現(xiàn)其患有腹主動脈夾層，遂將其轉(zhuǎn)入我科進行進一步的治療。經(jīng)追問病史，該患者既往在青海省互助巷醫(yī)院及省醫(yī)院因被診斷為“腦梗塞”而接受住院治療，在接受治療后未出現(xiàn)明顯的后遺癥。該患者有“高血壓”病史14年，其血壓最高可達200/100 mmHg。該患者一直口服“北京降壓靈”進行治療，其血壓的控制情況尚可。在該患者入院后，我科為其進行了全面的體格檢查、血生化檢查及相關(guān)的影像學檢查。對該患者進行體格檢查的結(jié)果顯示：T：36.8℃；P：56次 /分 ；R：21次 /分；BP：170/90 mmHg；其胸腹部無明顯的異常情況。對該患者進行血常規(guī)檢查的結(jié)果顯示，其白細胞的計數(shù)為4.9×109/L，其淋巴細胞的百分比為13.30%，其淋巴細胞的計數(shù)為0.65×109/L，其中性粒細胞的百分比為82.40%，其中性粒細胞的計數(shù)為4.04×109/L。對該患者進行血生化檢查的結(jié)果顯示，其總蛋白（TP）值為86.0 g/L，其白蛋白（ALB）值為39.6 g/L，其谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）值為14.0 U/L，其谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）值22.0 U/L，其尿素（Bun）值為5.9 mmol/L，其肌酐（Cr）值為47 μmol/L，其葡萄糖（GLU）值為6.7 mmol/L，其肌酸激酶（CK）值為43.0 U/L，其肌酸激酶同工酶（CKMB）值為4.34 U/L，其乳酸脫氫酶（LDH）值為192.0 U/L，其α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）值為121.0 U/L，其血氯（Cl）值為 102.00 mmol/L，其血鉀（K）值為 3.70 mmol/L，其血鈉（Na）值為 139.00 mmol/L，其血鈣（Ca）值為 2.2 mmol/L，其血磷（P）值為 1.14 mmol/L，其血鎂（Mg）值為 0.96 mmol/L。對該患者進行心電圖檢查的結(jié)果顯示，其存在竇性心動過緩（心率56次/分）、電軸左偏、ST-T改變的情況。對該患者進行心臟彩超檢查的結(jié)果顯示，其左心增大，左心室壁彌漫性運動減低，心功能降低，二尖瓣少-中量血液返流，三尖瓣少量血液返流，肺動脈瓣少量血液返流，主動脈瓣輕度鈣化，主動脈粥樣硬化。對該患者進行頭顱及全主動脈CTA檢查的結(jié)果顯示（見下圖）：其左側(cè)椎動脈迂曲并有多處呈瘤樣擴張，其右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段存在類圓形稍高密度影，斷面的最大橫截面積約為2.6×3.4 cm，邊界清楚，經(jīng)增強掃描后強化均勻，鄰近右側(cè)顳極及眶上裂的結(jié)構(gòu)受壓；其管腔內(nèi)的造影劑充盈均勻，管壁未見明顯的斑塊形成，其雙側(cè)頸動脈體顯示清晰，左側(cè)的頸動脈體較大（約9×8 mm，邊界清楚），右側(cè)頸動脈體大小約5×4 mm，其胸主動脈弓降交界處-降主動脈-腹主動脈全程-右側(cè)髂外動脈中段廣泛夾層（DeBakey III型），于弓降交界處、腰2水平、腰3上緣及下緣水平可見多個破口，較大的破口位于弓降交界處，破口橫斷面的直徑約為2.3 cm，其腹主動脈的分支腹腔干、腸系膜上動脈由真假腔共同發(fā)出，右側(cè)腎動脈由真腔發(fā)出，左側(cè)腎動脈由假腔發(fā)出，其雙側(cè)髂總動脈管壁多發(fā)鈣化斑塊形成，其右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段出現(xiàn)動脈瘤，動脈瘤鄰近右側(cè)顳極及眶上裂結(jié)構(gòu)受壓，其左側(cè)椎動脈迂曲并有多處瘤樣擴張。

該患者的入院診斷是：主動脈夾層形成（Debakey Ⅲ型），顱內(nèi)動脈瘤，高血壓3級（極高危組）。為該患者采用硝普鈉（微量泵泵入）、拜新同（口服）、安博諾（口服）等藥物進行降血壓治療，根據(jù)其血壓下降的情況逐漸減少其硝普鈉的用量，直至停用此藥。經(jīng)過10天的治療，該患者的病情平穩(wěn)，一般狀況良好，在進行血生化、心電圖等術(shù)前檢查時未發(fā)現(xiàn)明顯的異常情況。該患者無手術(shù)禁忌癥。經(jīng)全科醫(yī)師討論后，決定為其采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+“煙囪技術(shù)”進行手術(shù)治療。

2 對該患者進行手術(shù)治療的過程及其術(shù)后病情的變化情況

對該患者進行全麻，使其取仰臥位，常規(guī)消毒其皮膚、鋪巾單。自左側(cè)腹股溝對左側(cè)股動脈進行穿刺，置入6F動脈鞘，注入肝素5000 IU，置入泥鰍導絲及5F豬尾導管，在腹腔干的水平進行造影，在確認豬尾導管位于真腔中后將其送達主動脈弓，然后再次進行造影，確認破口位于鎖骨下動脈開口以遠1.0 cm處。在患者的左側(cè)頸部做一個長約5 cm的切口，解剖并游離左側(cè)頸總動脈，對左側(cè)頸總動脈進行穿刺并置入鞘管。在左側(cè)腹股溝的鞘管內(nèi)置入庫克260 cm超硬交換導絲，釋放34×160 mm的戈爾支架，經(jīng)造影檢查確認支架形態(tài)良好、無明顯內(nèi)漏、破口封閉。自左側(cè)頸總動脈送入9 mm的外邦支架，撤除支架輸送系統(tǒng)，用5-0 prolene線連續(xù)縫合左側(cè)頸總動脈的穿刺口，在清點手術(shù)器械及紗布后將1根負壓引流管置入左側(cè)頸部的切口，并將切口縫閉。拔除左側(cè)股動脈穿刺鞘管，用雅培縫合器縫閉左側(cè)股動脈的切口并進行壓迫止血。為該患者順利完成手術(shù)，其術(shù)中的出血量約為300 ml，輸液量約為500 ml，未輸血。拔除該患者的氣管插管，送其返回病房。在術(shù)后對該患者進行擴張血管、保肝、祛痰、控制血壓及心率等對癥治療。

術(shù)后的第1天，該患者神志清楚，精神差，有頭暈及惡心感，其手術(shù)切口處及腰背部疼痛（尚能忍受），納食及夜間的睡眠質(zhì)量較差。對該患者進行查體的結(jié)果顯示：其體溫為36.9℃，結(jié)膜不蒼白，口唇微紺，其左頸部術(shù)區(qū)略腫脹，手術(shù)切口有少量滲血，經(jīng)負壓引流管引出淡血性液體約5 ml，其雙肺未聞及啰音，其心率約為90次/分，其血壓為150/100 mmHg，其腹部平軟，存在腸鳴音，其左側(cè)腹股溝的穿刺處無明顯腫脹或滲血，其左側(cè)足背動脈的搏動良好。在術(shù)后該患者的血壓偏高。為該患者應(yīng)用硝普鈉等降壓藥進行降血壓治療，同時對其進行止痛、營養(yǎng)心肌、擴張血管、保護胃粘膜、保肝等對癥及支持治療，并密切監(jiān)測其生命體征。

術(shù)后的第2天，該患者神志清楚，精神尚可，其手術(shù)切口處疼痛（尚能忍受），有頭暈及惡心感，納食欠佳，夜間的睡眠質(zhì)量較差。對該患者進行檢查的結(jié)果顯示：其體溫為37.1℃，心率為110次/分左右，血壓為160/90 mmHg，血氧飽和度為96%，其結(jié)膜不蒼白，口唇微紺，其雙肺未聞及啰音，其腹部平軟，存在腸鳴音，其左頸部手術(shù)切口的敷料外觀清潔，經(jīng)負壓引流管引出淡血性液體約5 ml，其左下肢的手術(shù)穿刺處無腫脹或滲血，其左側(cè)足背動脈的搏動良好。對該患者進行血常規(guī)復查的結(jié)果顯示：其白細胞的計數(shù)為11.2×109/L，淋巴細胞的百分比為5.9%，淋巴細胞的計數(shù)0.67×109/L，中性粒細胞的百分比87.4%，中性粒細胞的計數(shù)9.79×109/L。對該患者進行腎功五項+鉀鈉氯+心功五項+肝功十項檢測的結(jié)果顯示：其TP值為56.0 g/L，ALB 值 為 29.55 g/L，ALT值 為 10.0 U/L，AST值為 33.0 U/L，Bun 值為 4.74 mmol/L，Cr值為 46 μmol/L，GLU 值為 6.9 mmol/L，CK 值為 90.0 U/L，CKMB 值為6.71 U/L，LDH 值為 230.0 U/L，HBDH 值為 169.0 U/L，Cl值為 102.00 mmol/L，K 值為 2.70 mmol/L，Na 值為 137.00 mmol/L。該患者的血鉀值偏低，故為其使用微量泵泵入鉀離子、口服枸櫞酸鉀顆粒進行治療，并根據(jù)對其血鉀值進行動態(tài)監(jiān)測的情況調(diào)整為其泵入鉀離子的速度。在術(shù)后繼續(xù)為該患者進行營養(yǎng)心肌、擴張血管及對癥治療。該患者的體溫略高，我們考慮其在術(shù)后會因手術(shù)部位的血腫被吸收而發(fā)熱，故暫時未對其進行退熱治療。

術(shù)后的第3天，該患者的神志清楚，精神尚可，其頭暈惡心等癥狀較術(shù)前有所緩解，其納食及夜間睡眠的質(zhì)量尚可，二便通暢。對該患者進行檢查的結(jié)果顯示：其體溫為36.9℃，口唇微紺，其左頸的手術(shù)切口無明顯的紅腫或滲出，其負壓引流管中無液體引出，其雙肺聞及啰音，其心率約為80次/分，血壓為130/90 mmHg，其腹部平軟，存在腸鳴音，其左側(cè)腹股溝穿刺處無明顯腫脹或滲血，其左側(cè)足背動脈的搏動良好。對該患者進行血常規(guī)復查的結(jié)果顯示：其白細胞的計數(shù)為9.96×109/L，其淋巴細胞的百分比為6.1%，其淋巴細胞的計數(shù)為0.61×109/L，其中性粒細胞的百分比為87.7%，其中性粒細胞的計數(shù)為8.74×109/L。對該患者進行腎功五項+鉀鈉氯+心功五項+肝功十項檢查的結(jié)果顯示 ：TP值為 58.50 g/L，ALB 值為 32.6 g/L，ALT值為 13.0 U/L，AST值為 20.0 U/L，Bun 值為 4.74 mmol/L，Cr 值 為 40 μmol/L，GLU 值 為 5.3 mmol/L，CK值為 33.0 U/L，CKMB 值為 7.96 U/L，LDH 值為 229.0 U/L，HBDH 值為 189.0 U/L，Cl值為 97.00 mmol/L，K 值為 2.50 mmol/L，Na值為 135.00 mmol/L。該患者的病情穩(wěn)定，繼續(xù)對其進行止痛、營養(yǎng)心肌等對癥治療，密切監(jiān)測其生命體征，拔除其頸部的引流管。該患者的血鉀值仍較低，繼續(xù)對其進行補鉀治療。

術(shù)后的第10天，該患者的神志清楚，精神尚可，無明顯不適的癥狀。對該患者進行檢查的結(jié)果顯示：其體溫為37.2℃，其口唇不發(fā)紺，其雙肺未聞及啰音，其心率為75次/分，其血壓為125/87 mmHg，其血氧飽和度為90%，其腹部平軟、存在腸鳴音，其左下肢不腫脹、足背動脈的搏動良好，其手術(shù)切口愈合良好。對該患者進行血常規(guī)復查的結(jié)果顯示：其白細胞的計數(shù)為6.13×109/L，其淋巴細胞的百分比為24.4%，其淋巴細胞的計數(shù)為1.5×109/L，其中性粒細胞的百分比為61.4%，其中性粒細胞的計數(shù)為3.76×109/L。對該患者進行腎功五項+鉀鈉氯+心功五項+肝功十項檢查的結(jié)果顯示：TP值為 820 g/L，ALB 值為38 g/L，ALT值為19.0 U/L，AST值為17.0 U/L，Bun值為4.74 mmol/L，Cr 值為 40μmol/L，GLU 值為 4.7 mmol/L，CK 值為 28.0 U/L，CKMB 值 為 5.28 U/L，LDH 值 為 229.0 U/L，HBDH 值為 189.0 U/L，Cl值為 98.00 mmol/L，K 值為 3.6 mmol/L，Na值為 136.00 mmol/L。

對該患者進行全主動脈、頭頸部CTA復查的結(jié)果顯示（見下圖）：其左側(cè)椎動脈迂曲并有多處呈瘤樣擴張，其右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段可見類圓形的稍高密度影，密度影斷面的最大橫截面積約為2.8×3.5 cm，邊界清楚，經(jīng)增強掃描后均勻強化，鄰近右側(cè)顳極及眶上裂的結(jié)構(gòu)受壓，其管腔內(nèi)造影劑充盈均勻，管壁未見明顯的斑塊形成，其雙側(cè)頸動脈體顯示清晰，左側(cè)頸動脈體較大（約1.1×1.2 cm），邊界清楚，右側(cè)頸動脈體較?。s0.8×0.9 cm）。經(jīng)檢查，分析該患者的病情如下∶（1）其升主動脈-主動脈弓-降主動脈的局部管壁有術(shù)后表現(xiàn)（網(wǎng)格狀高密度支架影），其弓降交界處、腰2水平、腰3上緣及下緣水平有多個破口，較大者位于弓降交界處，破口處的血管內(nèi)膜欠光整，腹主動脈分支腹腔干、腸系膜上動脈由真假腔共同發(fā)出，右側(cè)腎動脈由真腔發(fā)出，左側(cè)腎動脈由假腔發(fā)出，雙側(cè)髂總動脈的管壁多發(fā)鈣化斑塊形成。（2）其患有支氣管炎、肺氣腫。（3）其患有右側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤，鄰近動脈瘤的右側(cè)顳極及眶上裂的結(jié)構(gòu)受壓（同前），其左側(cè)椎動脈迂曲并有多處呈瘤樣擴張（同前）。（4）其左側(cè)頸動脈體較大，不排除存在小體瘤的可能。

3 討論

AD是一種起病急、預(yù)后差、病死率高的心血管急癥[1]。有研究表明，若得不到及時的診治，AD患者在發(fā)病24 h內(nèi)每個小時的死亡率約為1%，在發(fā)病1周內(nèi)其死亡率約為50%，在發(fā)病2周內(nèi)其死亡率約為70%，在發(fā)病1年內(nèi)其死亡率約為90%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，在對AD患者進行傳統(tǒng)手術(shù)治療時其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率很高，其重要器官（如心、腎、腦等）受到的影響較大。AD患者多為高齡老人。老年此病患者常合并高血壓、心肺功能不全等基礎(chǔ)病，對手術(shù)的耐受力較差[3,4]，在接受傳統(tǒng)手術(shù)治療時安全性更低。

在治療AD方面，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（Endovascular graft exclusion, EVGE）具有使瘤腔與主動脈內(nèi)高速、高壓的血流隔絕、防止血管破裂、安全性高、創(chuàng)傷性小、導致并發(fā)癥的幾率小等優(yōu)點，可顯著降低AD患者的死亡率[5]。采用該療法在AD患者主動脈夾層的真腔內(nèi)置入覆膜支架可避免使血流進入主動脈夾層的假腔，降低其主動脈夾層腔的內(nèi)壓，從而可顯著降低其動脈瘤破裂的發(fā)生率[6]。在為AD患者采用EVEG進行治療時其病變動脈的近端需有一定的“錨定區(qū)”。“錨定區(qū)”不足一直是對AD患者進行EVEG治療的禁忌癥[7]?！盁焽杓夹g(shù)”（Chimney technique）可有效彌補EVEG的這一缺陷。煙囪技術(shù)可利用覆膜支架或裸支架并排錨定主動脈的主體部分，在有效隔斷動脈瘤血流的同時能最大程度地保留相應(yīng)分支血管的血流[8]，而且具有操作簡便、所需的成本較低、創(chuàng)傷性較小、適用范圍較廣（適用于左鎖骨下動脈、左頸總動脈、腎動脈、腸系膜上動脈及無名動脈等）等優(yōu)點[9,10]。本次研究的結(jié)果顯示，與術(shù)前主動脈存在廣泛夾層的情況相比，本例患者在采用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+煙囪技術(shù)進行治療后其升主動脈-主動脈弓-降主動脈的管壁呈明顯的術(shù)后改變，其病情得到明顯的改善。

綜上所述，為AD患者及早采用膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)+“煙囪技術(shù)”進行治療可取得理想的效果，能顯著改善其預(yù)后，降低其死亡率。

[1] 王勇, 張敏, 楊雅麗,等. 主動脈夾層動脈瘤合并肺動脈夾層動脈瘤猝死病例報道及文獻回顧[J]. 臨床與病理雜志, 2015,35(5): 895-8.

[2] Wang S H, Chang Y S, Liu C J, et al. Incidence and risk a nalysis of aortic aneurysm and aortic dissection among patients with systemic lupus erythematosus: a nationwide population-based study in Taiwan.[J]. Lupus, 2014, 23(3): 665-671.

[3] 何世瓊, 楊麗娜, 紀宏新,等. 主動脈夾層動脈瘤患者支架介入手術(shù)前焦慮和抑郁狀況分析[J]. 海南醫(yī)學, 2015, 26(13):1955-6.

[4] Vasileios P, Jennifer W, Orestis A, et al. Pyrexia in pati ents with uncontrolled systemic hypertension: could the y have an aortic dissection?[J]. Journal of Thoracic Dise ase, 2014, 6(12): 246-8.

[5] 趙強 , 陳魁 , 姜正明 ,等 . 腔內(nèi)隔絕術(shù)治療 De Bakey—Ⅲ型主動脈夾層效果分析 [J]. 河南醫(yī)學研究 , 2014, 23(4): 61-63.

[6] 楊帆, 羅建方. 覆膜支架遠端聯(lián)合裸金屬支架治療B型主動脈夾層效果的系統(tǒng)評價[J]. 中國介入心臟病學雜志, 2014,22(2): 114-6.

[7] 樊開凱, 魏民新, 付強,等. 胸主動脈病變覆膜支架并“煙囪”技術(shù)療效分析 [J]. 天津醫(yī)藥 , 2014, 42(4): 384-6.

[8] Chen H, Tang H, Tong Q, et al. Early Results of Chimney Technique for Type B Aortic Dissections Extending to th e Aortic Arch.[J]. Cardiovascular & Interventional Radio logy, 2015, 39(1): 1-8.

[9] 盧衡, 陳良萬, 曹華,等. “煙囪”技術(shù)在主動脈弓病變腔內(nèi)修復術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中南大學學報:醫(yī)學版, 2015, 40(5):522-7.

[10] Makoto S, Nobuya Z, Yoshitaka I, et al. Chimney technique for aortic dissection involving an aberrant right subclavian arte ry.[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2014, 97(1): 315-7.