高齡社區(qū)獲得性肺炎患者序貫治療及其方案選擇*

周曉云1胡建英2

(1. 樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 樂山 614000;2. 武警四川總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科，四川 樂山 614000)

【摘要】目的對(duì)比分析目前臨床實(shí)踐中序貫治療高齡患者社區(qū)獲得性肺炎(CAP)常用的氟喹諾酮類藥物方案的療效。 方法收集2010年1月至2013年12月在我院收治的年齡≥65歲CAP患者130例，隨機(jī)分為左氧氟沙星組和莫西沙星組，根據(jù)CAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方案分別給予左氧氟沙星靜脈滴注500mg/d和莫西沙星靜脈滴注400mg/d。靜脈給藥兩天后若患者癥狀改善則改為口服相應(yīng)藥物序貫治療，總療程為7~14d。治療期間，觀察兩種治療方案的臨床及細(xì)菌學(xué)效果，并評(píng)估其用藥安全性。 結(jié)果莫西沙星組治療的總療程短于左氧氟沙星組，并且莫西沙星組的治愈率和有效率均高于左氧氟沙星組，但兩者發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。結(jié)論莫西沙星序貫治療方案在療效上優(yōu)于左氧氟沙星序貫治療方案，但左氧氟沙星的價(jià)格較便宜，臨床工作中應(yīng)綜合各方面因素選擇治療方案。

【關(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎； 老年； 序貫治療； 莫西沙星； 左氧氟沙星

【中圖分類號(hào)】r 473.2【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(090412)

收稿日期：( 2014-09-23； 編輯： 張文秀)

Sequential treatment studies in the elderly patients with community-acquired pneumoniaZHOU Xiaoyun, HU Jianying

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,ShizhongqvPeople'sHospital,Leshan614000,Sichuan;

2.TheFirstDepartmentofInternalMedicine,ArmedPoliceCorpsHospital,Leshan614000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo analyze the efficacy of current clinical practice of sequential treatment of fluoroquinolones on elderly patients with community-acquired pneumonia (CAP). MethodsThe 130 patients from with CAP ≥65 years were divided into moxifloxacin group and levofloxacin group, which were treated with moxifloxacin injection 400mg/d or levofloxacin 500mg/d followed by according pills if their symptoms improved after 2 days, respectively. The total course was 7-14 days. The clinical and bacteriological results were observed and drug safety was assessed.ResultsThe total course of treatment of moxifloxacin group was shorter than that of levofloxacin group. Moxifloxacin group cure rate and effective rate were higher than that of sequential treatment group. But both the risk of adverse reactions was equal. ConclusionSequential treatment with moxifloxacin is better than sequential treatment with levofloxacin. But levofloxacin is cheaper than moxifloxacin.

【Key words】Community-acquired pneumonia; Elderly patients; Sequential therapy; Moxifloxacin; Levofloxacin

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(包括肺泡壁)炎癥，包括具有明顯潛伏期的病原體感染而在入院后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。肺炎是一種常見病，自抗生素問世以來，其病死率大大下降。但對(duì)于老年人，尤其是有基礎(chǔ)疾病的慢性病患者及免疫力低下的老年患者，肺炎如果治療不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重的器官功能不全，可能威脅生命。此外，老年患者由于衰老等因素，對(duì)藥物代謝與常人存在差別，其用藥安全性亦對(duì)現(xiàn)行的治療手段存在挑戰(zhàn)性。因此，無論是發(fā)達(dá)國(guó)家抑或是發(fā)展中國(guó)家，尋求針對(duì)老年患者罹患CAP的有效并安全的治療手段仍具有十分重要的意義。

本研究選取2010年1月至2013年12月我院收治的130例高齡CAP患者進(jìn)行分析，并對(duì)CAP高齡患者的序貫治療方案的用藥安全進(jìn)行評(píng)估。

1資料與方法

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn)按2006年中國(guó)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》確診為CAP，且年齡≥65歲。排除有以下基礎(chǔ)疾病的患者：①慢性阻塞性肺疾病。②糖尿病。③慢性心、腎功能不全。④近1年內(nèi)因CAP住院史。⑤精神狀態(tài)改變。⑥脾切除術(shù)后狀態(tài)。⑦慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。無下述體征：呼吸頻率>30次/min。脈搏≥120次/min。血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.3kPa)。體溫≥40℃或<35℃。意識(shí)障礙。存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。所選取病例均不發(fā)生下列氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)：①已知對(duì)氟喹喏酮類有過敏史。②既往有喹喏酮引起的肌腱損傷史的患者。③患者患有由對(duì)試驗(yàn)藥或/和對(duì)照藥耐藥細(xì)菌所造成的感染。 ④已知具有QT 間期延長(zhǎng)的患者。⑤既往有精神病史或癲癇病史的患者。

1.2一般資料130例患者均選自我院，其中男性患者93例，女性患者47例，年齡65~81歲，平均(73.3±4.1)歲。將51例患者隨機(jī)分為左氧氟沙星組和莫西沙星組，其中左氧氟沙星組75例，莫西沙星組75例。兩組患者性別、年齡、患病情況等均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3治療過程根據(jù)患者病情輕重進(jìn)行用藥。左氧氟沙星組于住院首日即開始靜脈給予左氧氟沙星500mg/d,莫西沙星組住院首日即開始給予莫西沙星400mg/d。兩組患者靜脈給藥治療兩天后若癥狀改善，體溫不再升高，無其他不良反應(yīng)，可以進(jìn)食則改為使用相應(yīng)藥物進(jìn)行序貫治療。使用口服藥物進(jìn)行序貫治療的標(biāo)準(zhǔn)為：體溫下降；血常規(guī)中為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和百分比下降；咳嗽減少；胸部X線檢查肺紋理減少。總療程視病情而定，一般為7~14d。在治療期間，除使用氟喹諾酮類藥物外均不使用或加用其他抗生素或可能影響氟喹諾酮類效果的藥物。兩組患者除抗菌治療外，均接受相應(yīng)的通暢氣道，平喘祛痰，維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床效果觀察并記錄患者每日的體溫、脈搏、咳嗽咳痰情況及雙肺呼吸音。對(duì)比治療前后胸部X線情況。臨床效果按未愈、好轉(zhuǎn)和治愈進(jìn)行評(píng)定。治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征完全消失，胸部X線檢查顯示肺部炎癥基本消失。未愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征無好轉(zhuǎn)或病情加重，胸部X線顯示肺部炎癥無吸收或炎癥遷延或出現(xiàn)新的炎癥。好轉(zhuǎn)介于治愈和未愈之間。治愈與好轉(zhuǎn)病例合計(jì)為治療有效的病例。

1.4.2痰培養(yǎng)情況所有患者在治療前均要采集痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。痰培養(yǎng)若結(jié)果為陽(yáng)性，則48小時(shí)后再次進(jìn)行采集并培養(yǎng)，直到培養(yǎng)結(jié)果為陰性或患者治愈。

1.4.3安全性評(píng)價(jià)氟喹諾酮類藥物常見的不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、皮膚過敏反應(yīng)和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)。在用藥過程中，詳細(xì)記錄所有病例發(fā)生的不良反應(yīng)，并由兩位主治醫(yī)師判斷是否與氟喹諾酮類藥物有關(guān)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析，數(shù)據(jù)資料用t檢驗(yàn)，組間對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床效果莫西沙星和左氧氟沙星均能有效治療社區(qū)獲得性肺炎。莫西沙星組治療的總療程短于左氧氟沙星組，并且莫西沙星組的治愈率和有效率均高于左氧氟沙星組，見表1。

表1兩組抗生素治療社區(qū)獲得性肺炎高齡患者的療效比較[n(×10-2)]

Table 1Comparison of the efficacy of antibiotic treatment of elderly patients with community-acquired pneumonia

組別n總療程治愈率有效率莫西沙星組759.8±3.681.33(61/75)88.00(66/75)左氧氟沙星組7511.4±3.768.00(51/75)76.00(57/75)P0.01430.00960.0426

2.2痰培養(yǎng)情況本研究對(duì)130例社區(qū)獲得性肺炎高齡患者均進(jìn)行了痰培養(yǎng)及莫西沙星和左氧氟沙星的藥敏試驗(yàn)。結(jié)果顯示，莫西沙星的有效率為92.00%，而左氧氟沙星的有效率為84.00%，兩組抗生素的有效性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0398)，見表2。

表2　兩組抗生素對(duì)社區(qū)獲得性肺炎致病菌的有效性比較

2.3安全性評(píng)價(jià)莫西沙星組和左氧氟沙星組均有病例出現(xiàn)不良反應(yīng)，但不良反應(yīng)輕，通過減慢滴數(shù)和減少用藥量不良反應(yīng)可緩解。氟喹諾酮類藥物最常見的是神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，尤其在老年患者中多見[2]。莫西沙星組不良反應(yīng)發(fā)生率為34.67%，其中1例男性患者發(fā)生輕微的呼吸抑制現(xiàn)象，減少用藥量可消失。左氧氟沙星組不良反應(yīng)發(fā)生率為37.33%，兩組病例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.946)。130例高齡患者的氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)，見表3。

3討論

抗生素的序貫治療是1987年Quintiliani提出的靜脈使用抗生素后改為口服相應(yīng)藥物的一種療法[3]。與傳統(tǒng)療法相比，其優(yōu)點(diǎn)是可以縮短靜脈使用抗生素的時(shí)間以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。莫西沙星和左氧氟沙星都有注射劑和口服劑型兩種，且能有效治療CAP，故適用于CAP的序貫治療。

表3　130例高齡患者的氟喹諾酮類藥物不良反應(yīng)( n)

CAP患者的常見致病菌主要是格蘭陰性桿菌，包括肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、金葡菌和卡塔莫拉菌[4]。2008年衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2008版》中對(duì)CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療推薦使用喹諾酮類藥物[5]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，莫西沙星與左氧氟沙星相比，具有細(xì)菌清除率高，起效快和安全性好等優(yōu)點(diǎn)，但兩者的不良反應(yīng)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中，莫西沙星治療CAP高齡患者的總療程比左氧氟沙星短，治愈率和有效率比左氧氟沙星高，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[8]。但是莫西沙星與左氧氟沙星發(fā)生不良反應(yīng)的概率相似。在痰培養(yǎng)的藥敏試驗(yàn)中，莫西沙星的有效性高于左氧氟沙星。

莫西沙星是第四代氟喹諾酮類藥物，其在臨床中應(yīng)用十分廣泛。莫西沙星的作用機(jī)制是通過細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶的活性而發(fā)揮抗菌作用[9]。由于莫西沙星C-7位上的氮雙環(huán)結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了其抗革蘭陽(yáng)性菌的作用，所以其抗菌作用強(qiáng)于其他氟喹諾酮類藥物[10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，莫西沙星對(duì)難治性β2-內(nèi)酰胺類藥物耐藥的致病菌有效，且不受性別、年齡和肝腎功能影響[7]。左氧氟沙星的作用機(jī)制與莫西沙星類似，其優(yōu)點(diǎn)是價(jià)格較便宜。但是優(yōu)于左氧氟沙星在臨床使用時(shí)間較長(zhǎng)，其抗菌效果逐年下降而不良反應(yīng)的危害卻越來越突出[11]。

在本研究莫西沙星組的75例患者中莫西沙星的治愈率和有效率分別為81.33%和88.00%，均明顯高于左氧氟沙星，顯示了其強(qiáng)大的抗菌作用。從療效上看,莫西沙星優(yōu)于左氧氟沙星。莫西沙星治療CAP療程較短，可縮短患者住院天數(shù)。從藥物安全性看，莫西沙星與左氧氟沙星發(fā)生不良反應(yīng)的概率相當(dāng)，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。老年患者體質(zhì)弱，新陳代謝較慢，較易發(fā)生藥物中毒和不良反應(yīng)。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)重視可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，降低發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。

4結(jié)論

莫西沙星序貫治療方案在療效上優(yōu)于左氧氟沙星序貫治療方案，但兩者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。左氧氟沙星臨床應(yīng)用較廣泛，價(jià)格實(shí)惠，是廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首選用藥。在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況靈活選用藥物，以達(dá)到降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，提高診治水平的目的。

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