努力突破嚴重創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)救治瓶頸*

張連陽

(第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心·創(chuàng)燒傷與復合傷國家重點實驗室， 重慶 400042)

【摘要】提升院內(nèi)緊急救治能力，是低成本、快速度和高效率改善嚴重創(chuàng)傷結(jié)局的途徑。本文基于2012年12月以來我國30家醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力建設狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)，闡述了嚴重創(chuàng)傷、黃金時間、損害控制、創(chuàng)傷救治體系及院內(nèi)救治等概念。根據(jù)調(diào)研證實創(chuàng)傷是各級醫(yī)院的主要病種和手術類型，針對制約創(chuàng)傷救治能力的醫(yī)院外和醫(yī)院內(nèi)因素，以及各級醫(yī)院的主要瓶頸，提出了構(gòu)建符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢的創(chuàng)傷院內(nèi)救治流程，在黃金時間內(nèi)遵循損害控制策略實施緊急救治，特別是在學科、人才建設方面建立持續(xù)改進機制，從而奠定嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治能力持續(xù)提升的堅實基礎。

【關鍵詞】嚴重創(chuàng)傷； 醫(yī)院內(nèi)救治； 瓶頸

【中圖分類號】R 826.1【文獻標志碼】A

基金項目：國家科技支撐計劃(2012BAI11B01)；國家科技惠民計劃(2013GS500101)；重慶市集成示范計劃(cstc2013jcsfC10001)

收稿日期：( 2015-05-13； 編輯： 張文秀)

Overcoming the difficulties of in-hospital trauma care in ChinaZHANG Lianyang

(TraumaCenter,StateKeyLaboratoryofTrauma,BurnsandCombinedInjury,InstituteofSurgeryResearch,

DapingHospital,TheThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042,China)

Abstract【】Enhancing the emergency treatment capacity during hospitals is a way to improve the outcome of severe trauma, which is low-cost, rapid and efficient. Based on data of 30 hospitals of China about their trauma care capacity since Dec. 2012, the author introduced concepts of severe trauma, gold time, damage control, trauma care system and in-hospital care, etc. It has been confirmed that trauma is a major disease and a surgical type for hospitals of different levels. Meanwhile, the author discussed factors restricting trauma care capacity and the main bottleneck of hospital of different levels, proposed to build the in-hospital trauma care process in line with the development trend of modern medicine. It is important to apply damage control within the golden hour, and to establish the mechanism for improving the construction of discipline and talents, so as to achieve a continuous increase of in-hospital trauma care capacity.

【Key words】Severe trauma； In-hospital care; Overcoming

執(zhí)行編委簡介：張連陽，第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所·全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，創(chuàng)傷專科醫(yī)院院長，主任醫(yī)師、教授，博士生導師。兼任中華醫(yī)學會災難醫(yī)學分會常委，秘書長，青年委員會主任委員；中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會常務委員，創(chuàng)傷急救和多發(fā)傷專委會主任委員；中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會副會長兼總干事；全軍急診醫(yī)學專委會常務委員，全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷專委會委員；重慶市醫(yī)學會災難專業(yè)委員會主任委員等?！秳?chuàng)傷外科雜志》主編，《中華創(chuàng)傷雜志》《中華消化外科雜志》《西部醫(yī)學》等10余種雜志編委。

嚴重創(chuàng)傷在疾病譜中雖位居第四，但其對社會生產(chǎn)力的危害性已遠遠超過任何疾病。如2012年交通事故造成130萬人死亡，占死亡人口總數(shù)的2.2%。預計到2030年，交通事故將導致185萬人喪生，占死亡人口總數(shù)的2.6%[1]。發(fā)達國家自上世紀70年代開始建設的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，已經(jīng)成功將三峰模式的創(chuàng)傷死亡轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迥Ｊ絒2]。我國創(chuàng)傷死亡模式仍然呈現(xiàn)三峰曲線，相對于院前救治，提升院內(nèi)緊急救治能力是低成本、快速度和高效率改善嚴重創(chuàng)傷結(jié)局的途徑，是現(xiàn)階段最有效的縮短傷后確定手術時間、提高救治成功率的舉措[3]。本文基于2012年12月以來我國30家醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力建設狀況調(diào)查的數(shù)據(jù)[4]，評述中國醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治的瓶頸及其破解策略。

1創(chuàng)傷救治相關理念

1.1嚴重創(chuàng)傷是指可導致生理狀態(tài)不穩(wěn)定，且未直接傷及臟器功能的創(chuàng)傷。2014年提出的多發(fā)傷柏林定義除≥2個的AIS不同解剖分區(qū)中存在≥3分的嚴重損傷外，更明確其合并1個以上下列參數(shù)變化：收縮壓≤90mmHg，GCS≤8分，堿剩余≤-6， INR≥1.4或部分凝血活酶時間≥40s，年齡≥70歲；德國創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫中此類多發(fā)傷死亡率在30%以上[5]。

1.2黃金時間嚴重創(chuàng)傷由于傷情(損傷后出血量、休克程度、臟器功能失代償程度等)隨時間而顯著變化，故稱為“時間敏感性疾病”。救治的關鍵應盡快穩(wěn)定生命體征，而不是所有損傷的確定性處理，故基本原則是“先救命后救傷”?！包S金時間”是從受傷到給予確定性處理(通常是在手術室內(nèi))的“理想”時間，多數(shù)要求控制在傷后1小時內(nèi)，包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉(zhuǎn)運到醫(yī)院、急救部復蘇和緊急手術等，是降低死亡率的關鍵。

1.3損害控制是針對嚴重創(chuàng)傷患者進行階段性修復的外科策略, 旨在避免由于體溫不升、凝血病、酸中毒互相促進形成致命性三聯(lián)征(triad of death)而引起的不可逆生理損傷[6]。創(chuàng)傷患者遭受原發(fā)損傷的“第一次打擊”后，休克、缺氧、感染以及救治過程中實施的不恰當、不到位或過度的診療措施均可能引發(fā)“第二次打擊”。損害控制即是通過首次簡明手術、防治致命性三聯(lián)征、維護臟器功能等減少此兩次打擊的強度，可顯著提高救治成功率。

1.4創(chuàng)傷救治體系(trauma systems)是在特定地理區(qū)域內(nèi)經(jīng)組織和協(xié)調(diào)，并與當?shù)毓残l(wèi)生系統(tǒng)整合，為所有創(chuàng)傷患者提供全方位的醫(yī)療救治的體系。其關鍵是整合現(xiàn)有資源，實現(xiàn)院前(現(xiàn)場和院前轉(zhuǎn)運)和院內(nèi)(急診科傷情評估及損害控制性復蘇、外科傷情評估及損害控制性手術、重癥醫(yī)學科復蘇及臟器功能支持等)救治的無縫銜接，在黃金時間內(nèi)給予確定性處理，消除創(chuàng)傷后死亡的第二高峰和第三高峰[7]。

1.5院內(nèi)救治從時間和空間上將創(chuàng)傷救治分為院前和院內(nèi)。院內(nèi)創(chuàng)傷救治(in-hospital care)是指患者到達急診科后，在醫(yī)院內(nèi)實施的緊急救治，包括各級醫(yī)院和醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運。受諸多因素影響，我國尚無統(tǒng)一的院內(nèi)救治模式，主要有兩類：①分科分段式，分科指由急診科根據(jù)傷情邀請相關專科會診處理各部位損傷，分段指在時間節(jié)點上急診科、專科手術和ICU等分屬不同科室，為大多數(shù)綜合性醫(yī)院采用，?？萍夹g水平較高。②整體一段式，由專業(yè)化的創(chuàng)傷外科或類似的急診外科負責創(chuàng)傷患者的院內(nèi)早期救治、手術和監(jiān)護，對多發(fā)傷、復蘇性質(zhì)的手術具有明顯優(yōu)勢。

2中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力現(xiàn)狀及瓶頸

2.1中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力現(xiàn)狀到2014年12月，作者團隊共調(diào)研重慶、浙江、湖北、安徽等地的30家醫(yī)院，其中三級醫(yī)院17家，二級醫(yī)院10家，一級醫(yī)院3家，調(diào)研圍繞創(chuàng)傷救治能力按預先確定的標準程序展開，包括現(xiàn)場考察和座談調(diào)研兩部分，并提取調(diào)研前3年的相關數(shù)據(jù)。三級、二級和一級醫(yī)院中創(chuàng)傷患者在所有住院患者中所占比例分別為15.28%、12.50%和25.33%；三級、二級和一級醫(yī)院中創(chuàng)傷手術數(shù)量在總手術數(shù)量中所占比例分別為29.08%、24.65%和46.00%；三級、二級和一級醫(yī)院中創(chuàng)傷患者死亡率分別為0.93%、0.58%和0.67%。可以看出，創(chuàng)傷是各級醫(yī)院收治的主要病種，創(chuàng)傷手術是各級醫(yī)院的常見手術類型，各級醫(yī)院均能重視創(chuàng)傷緊急救治流程再造、能力提升，半數(shù)以上醫(yī)院建立了集中收治創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科或急診外科，重癥醫(yī)學科具備較強的創(chuàng)傷患者復蘇、臟器功能支持能力，使得創(chuàng)傷患者死亡率相對穩(wěn)定。

2.2中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治瓶頸從調(diào)研中，我們發(fā)現(xiàn)各級醫(yī)院共同的救治瓶頸包括：①醫(yī)院外因素：城市120系統(tǒng)的運行欠規(guī)范；不同級別醫(yī)院缺乏分級救治機制；創(chuàng)傷急診外科不是各級醫(yī)院的法定必建學科；創(chuàng)傷急診外科醫(yī)師職稱晉升沒有所屬獨有專業(yè)；創(chuàng)傷急診外科涉及技術范圍寬泛，人才培訓周期長。②醫(yī)院內(nèi)因素：因服從骨科、普通外科等成熟學科發(fā)展需要，未設獨立的急診外科或創(chuàng)傷外科，或設立后運行不暢；嚴重創(chuàng)傷患者采取會診模式救治，時效性較低；急診科、影像科、輸血科和手術室等相互之間空間距離遙遠，在不同大樓、樓層，創(chuàng)傷救治流程不清晰，患者輾轉(zhuǎn)于各科室，浪費了寶貴的院內(nèi)救治時間。

除了上述共性問題外，不同級別醫(yī)院的救治瓶頸也有所不同：①三級醫(yī)院，因醫(yī)院體量龐大，學科整齊，未能充分考慮創(chuàng)傷學科發(fā)展的獨特規(guī)律，已經(jīng)建立創(chuàng)傷急診外科的單位多以多發(fā)傷和創(chuàng)傷重癥為主要病種，部分輔以腹部創(chuàng)傷和疾病，普遍存在腦傷、胸傷救治能力不足。其原因是顱腦、胸腹等部位創(chuàng)傷需要就近救急、不能長途轉(zhuǎn)運；按照疾病規(guī)律設立通用的學科數(shù)質(zhì)量考核指標，一把尺子測量傳統(tǒng)外科和創(chuàng)傷急診外科，創(chuàng)傷急診外科雖然在手術率、大手術率、救治成功率等方面占優(yōu)，但在平均住院日等方面嚴重滯后。②二級和一級醫(yī)院，醫(yī)院交通擁擠堵塞；急救設備落后，距離血站較遠，血液儲備不足，有的醫(yī)院取血至少兩個多小時，甚至有患者死于輸不上血；學科門類不齊，有的無心血管、神經(jīng)、胸外科或?qū)I(yè)組，或者未建立重癥醫(yī)學科、輸血科，外科手術救治、重癥復蘇監(jiān)護臟器支持水平參差不一；急診科無病房、無搶救間或人員不固定，采用會診模式處理嚴重創(chuàng)傷，院內(nèi)術前時間長；患者信任度較低，為規(guī)避醫(yī)療糾紛，重癥患者多數(shù)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，救治能力提升困難。

3突破中國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力瓶頸的策略

創(chuàng)傷中心相對于其他醫(yī)療中心，被賦予更多的社會責任與使命。創(chuàng)傷醫(yī)學的社會責任才是創(chuàng)傷醫(yī)學這座冰山的水下部分，而創(chuàng)傷救治僅僅是露出水面上的冰山一角。雖然以美國為代表的發(fā)達國家自20世紀70年代就構(gòu)建了以分級救治為主體的創(chuàng)傷救治體系，并根據(jù)救治水平不同設立了Ⅰ~Ⅳ級創(chuàng)傷中心，規(guī)范了各級創(chuàng)傷中心的能力建設標準。但近年也逐漸將創(chuàng)傷外科(trauma surgery)擴展為急診外科(acute care surgery)，構(gòu)建了新型“創(chuàng)傷急診外科”。主要收治創(chuàng)傷急癥、外科重癥及急癥外科3類病種，此機制有利于傷者的救治，也有改善創(chuàng)傷救治從業(yè)人員環(huán)境、提升其外科技術維護的能力，可供我國創(chuàng)傷急診外科建設借鑒。另一方面，美國醫(yī)院創(chuàng)傷中心通常根據(jù)每周可能出現(xiàn)的與創(chuàng)傷相關的各種可能事件，在醫(yī)院的公共平臺上發(fā)布創(chuàng)傷預防信息以及預防與緊急處理措施，創(chuàng)傷與疾病最本質(zhì)的不同是創(chuàng)傷發(fā)生的源頭是可以控制的。這些特點體現(xiàn)了醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力不僅僅是緊急救治，更包括相關科研、預防和宣教。后三者是保證創(chuàng)傷救治能力增強的根本。

創(chuàng)傷救治能力體現(xiàn)在“挽救生命最大化第一、保存肢體最大化，以及心理問題和疼痛最小化”3個核心原則。針對我國醫(yī)院嚴重創(chuàng)傷救治存在的瓶頸，首先是在政府和行業(yè)學會等高層設計層面應考慮：①依托創(chuàng)傷救治工作開展較好的三級醫(yī)院、地市區(qū)縣醫(yī)院和各社區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，因地制宜制訂規(guī)范的創(chuàng)傷分級救治體系[8]。包括創(chuàng)傷中心分級認證制度，確定各級中心的職責、權(quán)利和義務。②建立與創(chuàng)傷中心分級配套的醫(yī)療費用支付制度。③在一級學科“臨床醫(yī)學”、二級學科“外科學”下面設立三級學科“創(chuàng)傷急診外科”。④緊扣創(chuàng)傷救治能力核心構(gòu)建創(chuàng)傷急診外科醫(yī)師職稱體系和規(guī)范化?？漆t(yī)師培訓課程。

在各級醫(yī)院層面，應結(jié)合醫(yī)院的社會責任和創(chuàng)傷救治相關學科運行機制，使嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)術前時間、損害控制性簡明手術時間、到達復蘇終點時間最短化，分別控制在30min、90min和24h內(nèi)，具體包括：①條件成熟的醫(yī)院應建立集中收治嚴重創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷急診外科，以創(chuàng)傷為學術方向持續(xù)提升醫(yī)教研能力；不具備集中收治條件的醫(yī)院應組建固定的多學科創(chuàng)傷救治隊伍，由年富力強的外科醫(yī)師指揮，包括急診、影像、輸血、檢驗、重癥、麻醉和各外科醫(yī)師，每周開展學術活動，保持有效溝通，持續(xù)改進救治質(zhì)量。②建立特殊供血機制[9]，黃金時間內(nèi)輸注紅細胞改善攜氧功能，新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板等血液制品糾正凝血功能，是降低創(chuàng)傷后死亡率的關鍵，在醫(yī)院內(nèi)常規(guī)儲備一定量的血液制品，縮短儲血場地與手術室的空間距離，建立專門的供血機制等有效途徑。③在急診科建立創(chuàng)傷復蘇區(qū) (trauma resuscitation area,TRA)，允許進行包括所有復蘇、基本影像學檢查，以及復蘇性質(zhì)的止血、減張和骨折固定等急診外科手術。④著力改善硬件環(huán)境，舒暢醫(yī)院周邊，尤其是急診科周邊環(huán)境，提升救護車、急診科硬件條件，尤其是醫(yī)院新建或改造時應充分考慮創(chuàng)傷救治的需要。

4小結(jié)

隨著我國經(jīng)濟建設高速發(fā)展和國力持續(xù)提升，包括醫(yī)院在內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療應急體系日益受到重視，創(chuàng)傷急診外科也日益受到行業(yè)主管部門、醫(yī)院管理者和臨床專家的重視，建設創(chuàng)傷急診外科已經(jīng)成為當前眾多醫(yī)院創(chuàng)新發(fā)展的選擇之一。構(gòu)建符合現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢的創(chuàng)傷院內(nèi)救治流程，在黃金時間內(nèi)遵循損害控制策略實施緊急救治，特別是在學科、人才建設方面建立持續(xù)改進機制，才能奠定嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治能力持續(xù)提升的堅實基礎。

(致謝：衷心感謝為本次調(diào)研提供無私幫助的國內(nèi)各醫(yī)院的領導、同道！)

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