邵思海 馬 洪 周海寧

（西雙版納農(nóng)墾醫(yī)院骨科 云南 西雙版納 666100）

膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶是膝關(guān)節(jié)重要的軟組織，它具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和支持膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能。膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂是臨床上常見(jiàn)的外科損傷。相關(guān)的調(diào)查研究指出，臨床上在膝關(guān)節(jié)韌帶受損的患者中，有46.2%的患者膝關(guān)節(jié)韌帶患者的損傷部位為內(nèi)側(cè)副韌帶。臨床上常采用韌帶重建手術(shù)為膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷患者進(jìn)行治療。但在采用韌帶重建手術(shù)為此病患者進(jìn)行治療時(shí)，大部分施術(shù)者會(huì)在患者的膝蓋上做直形切口，而直形切口無(wú)法充分暴露術(shù)野，無(wú)法使患者斷裂的韌帶顯露出來(lái)，這樣可能導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法完全修復(fù)其韌帶，無(wú)法獲得良好的手術(shù)效果。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)韌帶重建手術(shù)的缺陷，我院對(duì)該手術(shù)的方法進(jìn)行了改良。為了探討采用改良的韌帶重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的效果，我們對(duì)2009年12月～2014年12月期間我院收治的26例膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2009年12月～2014年12月期間我院收治的26例膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂患者。在這26例患者中，有男性患者17例，女性患者9例。他們的年齡11～59歲之間，平均年齡為（35.49±10.73）歲。有15例左膝韌帶斷裂患者，有11例右膝韌帶斷裂患者。有4例患者脛骨端和股骨端的韌帶止點(diǎn)發(fā)生斷裂，17例患者的脛骨端韌帶止點(diǎn)發(fā)生斷裂，5例患者的股骨端韌帶止點(diǎn)發(fā)生斷裂。在這些患者中，有6例患者的致傷原因是運(yùn)動(dòng)性損傷，有7例患者的致傷原因是重物壓傷，有13例患者的致傷原因是交通事故。所有患者的韌帶斷裂程度均不低于II度。

1.2 治療方法

我們對(duì)所有患者均進(jìn)行改良的韌帶重建手術(shù)，具體的手術(shù)方法是：讓患者取仰臥位，并在其大腿上段部位扎止血帶。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)側(cè)方的穩(wěn)定性和其術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果確定手術(shù)切口的大小，并在其患肢的膝關(guān)節(jié)處做“S”形切口，分層切開(kāi)組織后，觀察患者關(guān)節(jié)囊的破損情況。如果患者膝關(guān)節(jié)的半月板嵌頓在其關(guān)節(jié)內(nèi)或發(fā)生撕裂，醫(yī)生可直接對(duì)其半月板進(jìn)行復(fù)位，并用可吸收線對(duì)其半月板進(jìn)行縫合修復(fù)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者關(guān)節(jié)的損傷范圍來(lái)決定縫合骨錨的使用數(shù)量。醫(yī)生在對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行縫合修復(fù)時(shí)，應(yīng)保證膝關(guān)節(jié)在患側(cè)應(yīng)力狀態(tài)或中立位狀態(tài)，且不可將其側(cè)幅韌帶縮緊，盡可能地進(jìn)行等長(zhǎng)修復(fù)。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其選擇恰當(dāng)?shù)墓清^，并用骨錨牢固固定其脛側(cè)、腓外側(cè)等位置。醫(yī)生在擰入骨錨時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的骨質(zhì)情況決定擰入的深度。如患者的骨質(zhì)密度較低，則應(yīng)將骨錨擰至最深位置，如果患者骨質(zhì)密度較高，則可將骨錨擰至相對(duì)較淺的位置。醫(yī)生在擰入骨錨后，應(yīng)適當(dāng)回拉骨錨，以保證骨錨的穩(wěn)定。在修復(fù)操作結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的患肢進(jìn)行應(yīng)力試驗(yàn)，并評(píng)估其已固定部位的穩(wěn)定性。手術(shù)結(jié)束后，使用限位支具固定患者患側(cè)的膝關(guān)節(jié)。手術(shù)結(jié)束2天后，指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)范圍為0°～90°，并隨著患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，逐漸增大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍。如果患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況良好，膝關(guān)節(jié)疼痛程度較輕或消失，可讓其扶拐下床活動(dòng)，并按照循序漸進(jìn)的原則增加其腿部負(fù)重。讓患者在出院后持續(xù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)結(jié)束后，我們對(duì)所有患者進(jìn)行3～12個(gè)月的隨訪，使用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：①優(yōu)：患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分超過(guò)90分。良：患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分在70～90分內(nèi)；差：患者的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分低于70分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

我們采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05，表示兩組的差異具有顯著性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療結(jié)束后，有24例患者的膝關(guān)節(jié)狀況為優(yōu)，有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為良，有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為差，這些患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.15%。膝關(guān)節(jié)狀況為差的1例患者其膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)受限，手術(shù)結(jié)束3個(gè)月后，該患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在85°以下。該患者重返醫(yī)院進(jìn)行2周的功能鍛煉，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到0°～110°。

3 討論

人體的膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂后無(wú)法自行修復(fù)，膝關(guān)節(jié)整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性變差，關(guān)節(jié)功能減弱，可能出現(xiàn)繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂會(huì)嚴(yán)重影響該病患者的正常生活和工作。過(guò)去，臨床上在為膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂患者進(jìn)行治療時(shí)，主要采用石膏固定其患肢，連續(xù)6周以上對(duì)其患肢進(jìn)行制動(dòng)。部分患者采用手術(shù)療法治療該病。但是，但臨床上在采用韌帶重建手術(shù)為此病患者進(jìn)行治療時(shí)，大部分施術(shù)者會(huì)在患者的膝蓋上做直形切口，而直形切口無(wú)法充分暴露術(shù)野，將患者的斷裂韌帶部位顯露出來(lái)，這樣可能導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法完全修復(fù)其韌帶。而醫(yī)生在為患者進(jìn)行修復(fù)手術(shù)后如果沒(méi)有對(duì)其患肢進(jìn)行妥善的固定，可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗。如果患者在術(shù)后的沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，其膝關(guān)節(jié)功能將不能完全恢復(fù)，導(dǎo)致其殘疾。

膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶和關(guān)節(jié)囊構(gòu)成了支撐膝關(guān)節(jié)的動(dòng)力和外靜力穩(wěn)定系統(tǒng)，股四頭肌肌肉和關(guān)節(jié)囊是膝關(guān)節(jié)橫軸前方的主要起穩(wěn)定作用的組織。膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶、內(nèi)外側(cè)腘繩肌和橫軸后方的腘肌、髂脛束構(gòu)成的系統(tǒng)具有強(qiáng)化關(guān)節(jié)囊的作用。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)四聯(lián)體中任何一處出現(xiàn)斷裂，都會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。如果患者的膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂時(shí)間超過(guò)2周，其斷裂的韌帶將出現(xiàn)不可逆攣縮而影響患者的正常生活。人體膝關(guān)節(jié)韌帶上存在類高爾基腱末梢感受器(GTOE)，如果GTOE發(fā)生損傷，其將會(huì)發(fā)生行走費(fèi)力、關(guān)節(jié)疼痛、股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)過(guò)早退變等臨床癥狀。膝關(guān)節(jié)韌帶側(cè)副韌帶撕裂患者發(fā)生GTOE損傷的初期，其無(wú)法正常地直立行走，隨著時(shí)間的推移，其關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的范圍將逐漸增大。因此，臨床上應(yīng)及時(shí)對(duì)此病患者進(jìn)行治療。

在本次研究中，本院主要從三個(gè)方面改良了膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂修復(fù)手術(shù)的方法：首先，我院的醫(yī)生在進(jìn)行該手術(shù)時(shí)，在患者的施術(shù)部位做了“S”形切口，這種形狀的切口能夠充分暴露膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂的位置，醫(yī)生能直接觀察到側(cè)幅韌帶的損傷情況，擴(kuò)大了手術(shù)的視野，有利于醫(yī)生完全修復(fù)患者的損傷韌帶。此舉彌補(bǔ)了直行暴露術(shù)野不充分的不足。其次，我院的醫(yī)生使用縫合骨錨來(lái)修復(fù)患者膝關(guān)節(jié)側(cè)幅韌帶斷裂，該固定方式有效地解決了側(cè)幅韌帶不可自行恢復(fù)的問(wèn)題。醫(yī)生可利用縫合骨錨在患者的側(cè)幅韌帶斷裂原位進(jìn)行縫合，且縫合過(guò)程中無(wú)需改變側(cè)幅韌帶的長(zhǎng)度，不僅保證了固定系統(tǒng)的牢靠性，又保持了關(guān)節(jié)的平衡性，彌補(bǔ)了其他治療方式對(duì)患肢固定不牢固的缺點(diǎn)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定需要來(lái)選擇骨錨，選擇直徑為5.0mm的骨錨修復(fù)其脛側(cè)、腓外側(cè)副韌帶損傷，選擇直徑為3.5mm或2.4mm的骨錨修復(fù)其膝關(guān)節(jié)靠前或靠后的側(cè)副韌帶損傷。骨錨的使用數(shù)量主要根據(jù)韌帶損傷的范圍來(lái)大小決定，在情況允許的情況下，醫(yī)生應(yīng)盡量減少骨錨的使用數(shù)量，以降低患者排異反應(yīng)的發(fā)生率。醫(yī)生使用骨錨為患者進(jìn)行韌帶修復(fù)時(shí)，可等長(zhǎng)修復(fù)其斷裂的側(cè)幅韌帶，避免了修復(fù)后其韌帶的張力過(guò)大，進(jìn)而有效防止其韌帶再次發(fā)生斷裂。最后，我院醫(yī)生在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行了規(guī)范的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練，協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效強(qiáng)化了治療的效果，讓其膝關(guān)節(jié)功能得到了恢復(fù)。

本次研究的結(jié)果顯示，治療結(jié)束后，有24例患者的膝關(guān)節(jié)狀況為優(yōu)，有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為良，有1例患者膝關(guān)節(jié)狀況為差，這些患者膝關(guān)節(jié)功能的優(yōu)良率為96.15%。膝關(guān)節(jié)狀況為差的1例患者其膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)受限，手術(shù)結(jié)束3個(gè)月后，該患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍在85°以下。該患者重返醫(yī)院進(jìn)行2周的功能鍛煉后，其膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)到0 °～110°。圖1至圖4為本組中具有代表性的一例患者在術(shù)前和術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查獲得的圖像。

圖1 圖2為術(shù)前對(duì)該患者患膝進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果

圖3 圖為4在手術(shù)結(jié)束的第2天對(duì)患者的患膝進(jìn)行X光檢查的結(jié)果

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用改良的韌帶重建手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的效果顯著。此治療方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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