杜洲舸 朱偉智 高文波 陳特磊 湯春波 姚許平

[摘要] 目的 比較分析后腹腔鏡下腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的手術效果。 方法 選擇2010年1月～2013年1月我院行后腹腔鏡下腎癌根治術患者30例作為腹腔鏡組，同時選擇同期行開放性腎癌根治術30例患者作為對照組，比較兩組各項手術觀察指標：包括手術時間、術中出血量、住院時間；同時對兩組并發(fā)癥情況進行比較分析。 結果 腹腔鏡組患者術后無一例中轉開腹手術，手術時間60～220 min，術中出血量20～180 mL。術后下床活動時間2～3 d，腸功能恢復時間1～4 d，住院時間6～13 d。術后隨訪3～24個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。腹腔鏡組的手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但腹腔鏡組的術中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組無一例出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓發(fā)生，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率達30%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 與開放性腎癌根治術比較，后腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌具有出血少、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 后腹腔鏡下腎癌根治術；開放性腎癌根治術；局限性腎癌 ；并發(fā)癥

[中圖分類號] R737.11 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）33-0013-03

腎癌是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，占腎惡性腫瘤85%左右，近年來其發(fā)病率逐年升高[1]。根治性腎切除術是腎癌最主要的治療方法，目前根治性腎切除術一直被認為是治療局限性腎癌（1ocalized renal cell carcinoma）最有效的方法[2]。傳統(tǒng)開放性手術對患者機體損傷大，患者術后恢復慢、并發(fā)癥多等，因此在臨床中應用受限。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎癌根治術已經(jīng)成為治療局限性腎癌的常用方法。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后腹腔入路的腹腔鏡腎癌根治術易控制腎門，術中解剖清晰，可以發(fā)現(xiàn)早期淋巴結轉移，且術中不擠壓腎腫瘤[3-4]。本研究旨在比較分析后腹腔鏡下腎癌根治術與開放性腎癌根治術治療局限性腎癌的手術效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年1月我院行后腹腔鏡下腎癌根治術患者30例作為腹腔鏡組，其中男18例，女12例，年齡最小35歲，最大70歲，腫瘤部位：左側18例，右側12例。腫瘤直徑3～11 cm，平均（4.3±0.9）cm。腫瘤突出腎臟表面21例，位于腎實質內9例。臨床表現(xiàn)：其中腰部疼痛16例，明顯消瘦11例，無痛性肉眼血尿25例，6例無明顯癥狀及體征，僅體檢時發(fā)現(xiàn)。同時選擇同期行開放性腎癌根治術30例患者作為對照組，其中男19例，女11例，年齡最小38歲，最大72歲。腫瘤部位：左側17例，右側13例。腫瘤直徑2～10 cm，平均（4.4±0.8）cm。腫瘤突出腎臟表面22例，位于腎實質內8例。臨床表現(xiàn)：其中腰部疼痛11例，明顯消瘦9例，無痛性肉眼血尿23例，5例無明顯癥狀及體征，僅體檢時發(fā)現(xiàn)。兩組入選對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組間比較具有可比性。所有入選對象術前CT提示為局限性腎癌，術前各項常規(guī)檢查示無重要臟器疾病，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結轉移或遠處轉移，且對側腎功能良好。兩組入選對象均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料比較見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組行后腹腔鏡下腎癌根治術 全麻，取健側臥位，建立CO2氣腹，壓力12～15 mmHg。首先沿腹壁背側腎周筋膜內向上依次分離腎臟背側、腎上極、腹側、下極、腎動靜脈及輸尿管上段，完整切除腎周圍脂肪囊。處理腎動靜脈，先處理腎動脈，應用超聲刀切開腎動脈鞘，顯露2～3 cm腎動脈，以Hem-O-lok三重夾閉后剪斷，然后同法以Hem-O-lok處理腎靜脈。游離腎臟取出標本，將切除的腎臟放入自制的標本袋，延長腋后線肋緣下切口，取出標本。

1.2.2 對照組行開放性腎癌根治術 全麻，患者取健側臥位，于肋緣下行18 cm斜切口，切開腰背筋膜，推開腹膜進入腹膜后間隙。沿腰大肌將腎臟及腎周脂肪囊背側分離，沿側后腹膜分離腎臟及腎周脂肪囊。游離輸尿管并切斷結扎，于腎上腺平面分股切斷結扎腎上極組織，完全顯露腎蒂，腎蒂鉗鉗夾切斷腎蒂，取出腎癌標本。

1.3 評價指標

①各項手術觀察指標：包括手術時間、術中出血量、住院時間；②并發(fā)癥：切口感染、深靜脈血栓形成、腹膜損傷、氣胸、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，分別應用χ2檢驗和t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術觀察指標比較

腹腔鏡組患者術后無一例中轉開腹手術，手術時間60～220 min，術中出血量20～180 mL。術后下床活動時間2～3 d，腸功能恢復時間1～4 d，住院時間6～13 d。術后隨訪3～24個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉移。具體見表2。由表2統(tǒng)計分析可知，腹腔鏡組的手術時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但腹腔鏡組的術中出血量少于對照組（P<0.05）。腹腔鏡組的住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所有病例術中、術后均未輸血，術后未鎮(zhèn)痛。

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組無一例出現(xiàn)切口感染、深靜脈血栓發(fā)生、腹膜損傷，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率達30%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。腹腔鏡組術后1例出現(xiàn)皮下氣腫，2 d后消失。見表3。

3 討論

腎癌又稱為腎細胞癌或腎腺癌，是最常見的腎臟惡性腫瘤之一，男女發(fā)病率之比約為2∶1，各個年齡段均可發(fā)病。腎癌根治術是局限性腎癌公認的治療金標準，也是唯一可能治愈局限性腎癌的手術方式[5-6]。傳統(tǒng)的開放性手術具有手術創(chuàng)傷大、出血多、術后恢復慢等缺點。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡下手術由于腹腔鏡可多角度觀察、放大手術野，且手術操作精確，分離解剖仔細，可以減少術中出血和損傷，且并發(fā)癥少。腹腔鏡下腎癌根治術較開放性腎癌根治術具有手術創(chuàng)傷小、出血少、住院時間短及術后恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡腎癌根治術逐漸取代了傳統(tǒng)開放性手術，成為局限性腎癌治療的標準術式。腎臟為腹膜后位器官，一般認為采取后腹膜入路，可減少腹腔器官損傷、胃腸功能紊亂及發(fā)生感染的幾率[7]。后腹腔鏡腎癌根治術不用移動腹腔內器官或組織，能早期控制腎動脈，減少腫瘤轉移，避免打開腹膜，減少損傷腹膜器官的機會。后腹腔鏡手術的關鍵為認清解剖層面及處理腎蒂。建議應用超聲刀，可以更好地止血，辨認解剖層面，避免誤傷其他臟器。腎蒂的處理，先處理腎動脈，再處理腎靜脈，可以縮小腎臟體積，有利于腹腔鏡操作[8-10]。術中先游離腰大肌與腎周筋膜間隙，選擇無血管平面入路解剖腎周間隙，游離出腎動脈后夾閉腎動脈可減小腎臟體積，有利于其后的腹膜后空間分離，從而減少術中出血，保持術野清晰，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，且符合腫瘤控制的原則[11-14]。同時先游離腎臟下極，離斷輸尿管后再游離腎上極，使腎臟有個吊帶懸吊作用，便于腎臟上極的分離。且后腹腔鏡手術由于創(chuàng)傷小，出血少，尤其是對腰部肌肉群損傷小，有助于促進患者術后恢復，術后腰部活動受限也相對較小，縮短了住院時間[15-18]。本研究表2對腹腔鏡組與對照組的手術時間、術中出血量及住院時間進行比較分析，結果證實，腹腔鏡組的術中出血量（167.2±25.3）mL，顯著少于對照組的術中出血量（231.5±33.6）mL，且腹腔鏡組的住院時間顯著短于對照組（P<0.05）。與龔小新等[19]報道的觀點是相符的。術中出血和周圍臟器損傷是后腹腔鏡腎癌根治術術中主要并發(fā)癥，術中分離解剖腎動脈時，右側應盡量在下腔靜脈后方，左側應盡量靠近腹主動脈，防止漏扎腎動脈分支導致出血。本研究對腹腔鏡組與對照組的并發(fā)癥情況進行比較分析顯示，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率10%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率達30%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），說明腹腔鏡下腎癌根治術較開放性腎癌根治術并發(fā)癥少。王磊等[20]將行開放性腎癌根治術治療的21例局限性腎癌患者作為對照組，行后腹腔鏡根治性腎切除術治的局限性腎癌患者21例作為觀察組，結果顯示，觀察組患者的術中出血量、平均住院時間及術后腸道恢復時間均少于對照組，進一步證實與開放性腎癌根治術比較，后腹腔鏡根治性腎切除術具有術中出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，為治療局限性腎癌的有效方法之一。

綜上，與開放性腎癌根治術比較，后腹腔鏡下腎癌根治術治療局限性腎癌具有出血少、并發(fā)癥等優(yōu)勢，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2015-07-22）