電子護理病歷中體溫單存在問題原因與對策

王翠蘭，袁美錦，丁曉娟，肖淵

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院護理部,河北 張家口 075000)

關(guān)鍵詞：電子病歷；體溫單；對策

中圖分類號：R 473

DOI：10.3969/j.issn.1673-1492.2015.03.030

作者簡介：王夢欽(1986-)，男，河北宣化人，河北北方學(xué)院在讀碩士研究生。

作者簡介：朱斌(1971-)，男，北京昌平人，實驗師，研究方向：醫(yī)學(xué)實驗管理。

電子護理病歷是臨床護士使用計算機書寫的包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等一系列的護理文件，其中體溫單是護理文件的重要組成部分，主要用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，是病人病情變化的動態(tài)反應(yīng)，也是治療的主要參考依據(jù)[1]。河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院作為河北省衛(wèi)計委電子病歷試點單位，在電子病歷的管理中積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將抽取的672份電子病例中體溫單存在問題的原因及應(yīng)對措施報告如下，以便于同行借鑒。

1資料和方法

2014-01—12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院護理病歷管理小組成員每月隨機抽取各臨床科室出院病歷2份，共計672份，其中內(nèi)科312份、外科240份、婦科48份、兒科24份、急診24份、ICU 24份，以《河北省護理文件書寫規(guī)范》中有關(guān)體溫單的書寫要求作為檢查依據(jù)。

2結(jié)果

表1　56份病歷體溫單缺陷分布情況

在抽查的672份病歷中，體溫單存在缺陷的有56份，占病歷總數(shù)的8.3%，其中存在問題(或缺陷)106處(表1)。

3討論

3.1　原因分析

3.1.1電子病歷系統(tǒng)存在缺陷如呼吸記錄格式、體溫連線與脈搏連線重合時的繪制方法、體溫單換頁時日期第一欄的記錄方式等均與《河北省護理文件書寫規(guī)范》的要求不符。這些問題與系統(tǒng)設(shè)計時工程師未嚴(yán)格遵守相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定或?qū)?biāo)準(zhǔn)不理解且未認(rèn)真征求護理人員的意見密切相關(guān)，在護理人員能力范圍內(nèi)尚不能解決。

3.1.2出院時間與醫(yī)囑不一致多由于醫(yī)生為避免出現(xiàn)退藥情況，在早晨或上午開出院醫(yī)囑時，將醫(yī)生工作站系統(tǒng)時間調(diào)至下午甚至晚上，實際為患者辦理出院手續(xù)、病人結(jié)賬均在上午進行，護理記錄與實際情況是一致的。

3.1.3少數(shù)護理人員責(zé)任心不強有些護理人員一方面未認(rèn)識到護理文件管理的重要性，另一方面由于工作忙，記錄時間少，出現(xiàn)體溫、脈搏漏畫，繪制位置錯誤，或出入量、體重、過敏藥物等的字號不一致、漏記等情況。質(zhì)控護師對出院病歷把關(guān)不嚴(yán)，也是此類問題存在的重要原因之一。

3.1.4入院時間醫(yī)護記錄不一致多為護士工作站與醫(yī)生工作站的系統(tǒng)時間不一致造成，有時甚至出現(xiàn)護士處理醫(yī)囑時間早于醫(yī)生開醫(yī)囑時間。

3.2　應(yīng)對措施

3.2.1加強與信息部門溝通由于專業(yè)局限性，信息部門工作人員不能完全理解護理文件書寫相關(guān)要求，護理人員在發(fā)現(xiàn)問題后要與其多溝通，以取得理解并妥善解決。對于存在一定技術(shù)難度的問題，護理人員要表示理解，待與廠家工程師聯(lián)系后再行解決。

3.2.2與醫(yī)務(wù)部門有效協(xié)商對于醫(yī)生開醫(yī)囑時擅自更改系統(tǒng)時間問題，護理人員要與當(dāng)事醫(yī)生有效協(xié)商，以確保護理文件書寫的規(guī)范。如果個人協(xié)商不能解決，可反饋至護士長、科室主任，必要時由護理部、醫(yī)務(wù)處出面解決。

3.2.3提高護理人員責(zé)任意識護理部、護士長應(yīng)不斷強化護理人員責(zé)任意識，制定有效措施，提高護理人員對護理文件書寫重要性的認(rèn)識。護理工作繁重，有調(diào)查顯示，81%的護士表示無充足時間記錄[2]，因此，護理部應(yīng)從增加科室人員配備、合理排班、減少臨床護士非護理工作量等方面提供強有力的支持與保障。

3.2.4定期核對醫(yī)護工作站時間病區(qū)安排專人定期檢查、核對醫(yī)護工作站時間，確保其時間的一致性。

3.2.5發(fā)現(xiàn)問題及時反饋護理部應(yīng)定期組織有關(guān)護理文件書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，使大家熟練掌握相關(guān)要求，指導(dǎo)實際工作。同時還應(yīng)將病歷檢查中存在的問題定期進行講評，及時反饋至相關(guān)科室，必要時組織病歷書寫的專題討論。

電子病歷對提高護理工作效率、規(guī)范病歷管理意義重大，同時，醫(yī)院相關(guān)部門之間的協(xié)調(diào)也極其重要，護理部、醫(yī)務(wù)處、信息處等相關(guān)科室應(yīng)加強協(xié)作，必要時建立定期聯(lián)席會議制度，以保證電子病歷系統(tǒng)的高效運行，真正實現(xiàn)護理文件書寫的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

參考文獻：

[1]王曉紅，林曉楓.護理病歷電子化質(zhì)量缺陷分析與控制策略[J].護理實踐與研究，2008，5(2)：65.

[2]李鳳蓮.護理病歷缺陷分析與對策[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21(11)：864-865.

[責(zé)任編輯：李薊龍]

通信作者：石玉寶(1961-)，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：膽石病微創(chuàng)治療，急腹癥診治。