胡德慶++葉君健++李杰

【摘要】目的：對(duì)比X線和CT三維重建在后踝骨折診斷中的準(zhǔn)確性，指導(dǎo)臨床治療方案制定。方法：選取2008年1月-2014年12月期間在我院骨科住院并確診為踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折的患者63例，所有患者均行X線和CT檢查，分別測(cè)定后踝骨塊大小，根據(jù)后踝骨塊大小采取相應(yīng)治療方法。結(jié)果：1.本組病例x線漏診率高達(dá)36.51%。2.根據(jù)Lauge-Hansen分類(lèi)方法，X線與CT三維重建對(duì)損傷類(lèi)型判讀結(jié)果相互吻合，對(duì)損傷程度判讀結(jié)果X線存在偏輕的情況。3.CT三維重建對(duì)后踝骨塊形態(tài)評(píng)估較X線準(zhǔn)確性高。結(jié)論：CT三維重建可以有效降低隱匿性后踝骨折的漏診率，并對(duì)后踝骨塊形態(tài)做出準(zhǔn)確評(píng)估，為手術(shù)計(jì)劃制定提供重要指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】后踝骨折；踝關(guān)節(jié)損傷；X線；CT三維重建

踝關(guān)節(jié)骨折是創(chuàng)傷骨科最常見(jiàn)的骨折之一，其中，踝關(guān)節(jié)骨折常隱匿合并后踝骨折，其診斷及治療均較為困難。本文旨在通過(guò)對(duì)本科室于2008年1月-2014年12月治療的63例踝關(guān)節(jié)骨折合并后踝骨折術(shù)后病人進(jìn)行回顧性研究，以探討CT三維重建對(duì)后踝骨折診斷的重要性，為臨床工作提供參考。

1、資料與方法

1.1一般資料

病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中證實(shí)為后踝骨折并且資料完整者；②患者為初次新鮮閉合性踝關(guān)節(jié)骨折，開(kāi)放性骨折、再次或反復(fù)骨折者予以排除；③Pilion骨折或合并足部骨骨折予以排除；④合并影響術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的系統(tǒng)疾病者（如腦血管意外、脊髓灰質(zhì)炎后遺癥）予以排除。本組63例，全部為新鮮閉合性骨折，其中男23例，女40例；年齡20-86歲，平均50.25歲；左踝33例，右踝30例；低能量損傷45例，高能量損傷18例。

1.2測(cè)量方法

應(yīng)用圖像分析軟件在踝關(guān)節(jié)側(cè)位片上測(cè)量后踝骨塊大?。≒L）、脛骨下端穹窿大?。═L），計(jì)算后踝骨塊占脛骨下端穹窿的比率（PL/TL），在CT軸位相上計(jì)算后踝骨塊面積（PS）、脛骨下端穹窿面積（TS），計(jì)算后踝骨塊面積占脛骨下端穹窿面積的比率（PS/TS），對(duì)兩者比率進(jìn)行比較。根據(jù)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT三維重建圖像，按照Lauge-Hansen分類(lèi)方法進(jìn)行分型，并比較分型結(jié)果

2、結(jié)果

2.1X線分型與CT三維重建分型

本組63例，CT診斷后踝骨折63例，與術(shù)中所見(jiàn)吻合，X線診斷后踝骨折40例，影像學(xué)漏診率高達(dá)36.51%。根據(jù)Lauge-Hansen分類(lèi)方法，其中旋后外旋型37例，旋前外旋型20例，旋前外展型6例，X線與CT三維重建對(duì)損傷類(lèi)型判讀結(jié)果相互吻合，對(duì)損傷程度判讀結(jié)果詳見(jiàn)表1，根據(jù)表中可見(jiàn)，X線對(duì)損傷程度的判斷存在偏輕的情況。

2.2X線測(cè)量與CT測(cè)量準(zhǔn)確性比較

二組數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，t值7.175，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)40例X線可以測(cè)量到后踝骨塊大小的病例進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，t值8.278，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3、討論

后踝骨折多合并在內(nèi)外踝骨折及下脛腓韌帶損傷中發(fā)生，較少單純發(fā)生，部分骨科醫(yī)師往往只重視內(nèi)外踝骨折的處理，認(rèn)為復(fù)位固定腓骨后后踝骨折骨塊能自行復(fù)位，而忽視了對(duì)后踝骨折的及時(shí)處理。后踝骨折常累及脛骨下關(guān)節(jié)面，破壞關(guān)節(jié)面的完整性，如不及時(shí)處理?？蓪?dǎo)致遠(yuǎn)期踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，研究表明，伴有后踝骨折的患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎幾率明顯增加，手術(shù)治療恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整性對(duì)早期恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。

踝關(guān)節(jié)骨折多發(fā)生于高處墜落傷、交通意外及運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷等明確外傷中，多直接就診于急診外科，臨床初步處理常僅限于常規(guī)的踝關(guān)節(jié)正側(cè)位。由于X線片的影像重疊效應(yīng)，臨床醫(yī)師及影像醫(yī)師未必能完全明確是否合并后踝骨折，造成后踝骨折的漏診，本研究發(fā)現(xiàn)，X線踝關(guān)節(jié)損傷中對(duì)后踝骨折的漏診率高達(dá)36.51%。另外，X線對(duì)明確合并后踝骨折者亦難對(duì)骨折線方向、骨折塊大小、關(guān)節(jié)面破壞程度等骨折情況作出準(zhǔn)確評(píng)估，影響手術(shù)治療效果。Ferries等人通過(guò)對(duì)25例三踝骨折患者進(jìn)行X線與CT進(jìn)行對(duì)比研究，證實(shí)54%患者的X線測(cè)量結(jié)果與CT結(jié)果不相符合，認(rèn)為X線側(cè)位片在評(píng)估后踝骨折情況不可靠。BartoniCekJ、FuS等人認(rèn)為，X線無(wú)法對(duì)后踝骨塊的形狀和大小做出準(zhǔn)確評(píng)估。Yeung TW、Chen Y、LuYG等人證實(shí)了CT更能反映出后踝骨折的真實(shí)情況。筆者通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，X線與CT三維重建對(duì)損傷類(lèi)型判讀結(jié)果基本能相互吻合，但對(duì)損傷程度判讀結(jié)果X線存在偏輕的情況，CT三維重建對(duì)后踝骨塊形態(tài)評(píng)估較X線更接近術(shù)中所見(jiàn)。因此，筆者認(rèn)為，踝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)前常規(guī)完善踝關(guān)節(jié)CT三維重建可以清晰顯示X線無(wú)法顯示的骨折及移位情況，有效減低后踝骨折的漏診率，并能準(zhǔn)確評(píng)估骨折骨塊及關(guān)節(jié)面情況，可以為手術(shù)方案的制定提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

4、結(jié)論

與傳統(tǒng)X線相比，CT三維重建不但可以有效降低隱匿性后踝骨折的漏診率，而且能對(duì)后踝骨塊情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，為是否需要行手術(shù)治療提供重要指導(dǎo)。