徐剛潮，向廣陽(yáng)，陳勇平

(惠東縣人民醫(yī)院普外科，廣東 惠東 516300)

胃十二指腸穿孔腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療的對(duì)比

徐剛潮，向廣陽(yáng)，陳勇平

(惠東縣人民醫(yī)院普外科，廣東 惠東 516300)

摘要：目的比較腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的臨床療效。方法將138例胃十二指腸穿孔患者按手術(shù)方式的不同分為2組，腹腔鏡組(68例)行腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)；開(kāi)腹組(70例)行開(kāi)腹胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。對(duì)2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較。結(jié)果腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于開(kāi)腹組，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率明顯低于開(kāi)腹組(均P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%，開(kāi)腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.85%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦少、住院時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，是治療胃十二指腸穿孔的理想術(shù)式。

關(guān)鍵詞：胃十二指腸穿孔； 腹腔鏡； 開(kāi)腹； 對(duì)比研究

近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐步在基層醫(yī)院開(kāi)展應(yīng)用，有關(guān)腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的研究報(bào)道日益增多[1-2]。2008年3月至2014年3月，惠東縣人民醫(yī)院普外科對(duì)收治的138例胃十二指腸穿孔患者分別采用腹腔鏡及傳統(tǒng)手術(shù)治療，探討2種手術(shù)方式的臨床效果，為胃十二指腸穿孔的手術(shù)方式選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選擇本院收治的胃十二指腸穿孔患者138例，男77例，女61例，年齡18～85歲，平均(32±4.2)歲；發(fā)病時(shí)間2 h～3 d，平均(13.0±5.8)h。其中128例患者術(shù)前腹部立位X線片檢查均見(jiàn)“膈下新月形游離氣體影”，10例腹部立位X線片檢查未見(jiàn)明顯異常。125例患者術(shù)前腹部B超檢查示腹腔內(nèi)有不同程度的積液。均排除嚴(yán)重心、肺功能不全，肝、腎功能不全及凝血功能障礙的患者。

根據(jù)手術(shù)方式的不同將138例患者分為腹腔鏡組(n=68)和開(kāi)腹組(n=70)。2組患者性別、年齡、發(fā)病時(shí)間及影像學(xué)檢查等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

所有患者入院后行常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，入院后1～8 h急診行手術(shù)治療。腹腔鏡組均采用氣管插管、全身麻醉。在臍下緣作1 cm切口穿刺造二氧化碳?xì)飧?，腹?nèi)壓為1.6～2.0 kPa，置戳卡及30°腹腔鏡；再分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處作0.5 cm切口，置戳卡及操作器械。直視下用吸引管清除腹腔積液，用0-3可吸收線于穿孔處行間斷全層縫合修補(bǔ)破口2～3針，再將部分帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋破口處，用原縫線結(jié)扎固定。溫鹽水沖洗膈下、結(jié)腸旁溝及盆腔，常規(guī)于溫氏孔處留置多功能引流管引流，自右上腹肋緣下戳孔處引出。開(kāi)腹組采用硬膜外麻醉或氣管插管、全身麻醉。于上腹正中線作探查切口，切口長(zhǎng)10～15 cm，行傳統(tǒng)的胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，常規(guī)于溫氏孔處留置多功能引流管引流。

2組中對(duì)超過(guò)40歲的胃穿孔患者或懷疑潰瘍?yōu)閻盒哉?，術(shù)中取潰瘍組織送快速冰凍檢查。術(shù)后給予胃腸減壓、抑酸、抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等處理。記錄并觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥(戳孔處感染、切口感染或脂肪液化、腹腔殘余膿腫、粘連性腸梗阻等)發(fā)生率等指標(biāo)的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

所有患者均治愈，術(shù)中證實(shí)胃潰瘍穿孔35例，十二指腸潰瘍穿孔100例，胃竇部癌性穿孔3例(腹腔鏡組1例改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行胃癌根治術(shù))。腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均較開(kāi)腹組明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率較開(kāi)腹組明顯降低(均P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例(均為戳孔處感染)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.94%；開(kāi)腹組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9例(切口感染或脂肪液化5例，腹腔殘余膿腫1例，粘連性腸梗阻3例)，并發(fā)癥發(fā)生率為12.85%，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者臨床資料的比較

3討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔是基層醫(yī)院普外科的常見(jiàn)病及多發(fā)病，大多數(shù)需要急診手術(shù)治療。由于部分胃十二指腸潰瘍穿孔的病例，其胸腹部X線片不一定表現(xiàn)出“膈下新月形游離氣體影”，為臨床診斷帶來(lái)困難，導(dǎo)致傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)時(shí)機(jī)選擇存在猶豫，可能會(huì)延誤病情。早期腹腔鏡探查有助于明確診斷，避免因局部繼發(fā)改變而加大手術(shù)難度，同時(shí)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。本研究中有10例患者術(shù)前腹部立位X線片檢查未見(jiàn)明顯異常，經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)為胃十二指腸潰瘍穿孔，同時(shí)在腔鏡下完成穿孔修補(bǔ)術(shù)，避免了病情的延誤。

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，患者術(shù)后痛苦明顯，常并發(fā)切口感染、腹腔殘余膿腫、腸粘連等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示：與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛劑使用率及并發(fā)癥(腹腔殘余膿腫、切口感染、粘連性腸梗阻等)發(fā)生率明顯降低(均P<0.05)，考慮與腹腔鏡手術(shù)下列優(yōu)勢(shì)有關(guān)：1)腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕，基本不用止痛藥物。2)手術(shù)切口小，術(shù)中切口保護(hù)好，基本無(wú)污染，大大避免了切口感染、切口裂開(kāi)及切口疝等傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。3)術(shù)中操作輕柔，對(duì)胃腸道刺激及干擾小，可最大限度地避免腹腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。4)術(shù)中能充分暴露，及時(shí)清除膈下、腸間隙、盆腔等積液，同時(shí)方便沖洗引流，降低術(shù)后腹腔殘余膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生。5)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的程度小于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后交感神經(jīng)興奮性和兒茶酚胺水平低于開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)，而血清胃泌素水平在腹腔鏡手術(shù)術(shù)后受到的抑制也弱于開(kāi)腹手術(shù)，對(duì)胃腸功能紊亂的抑制作用較開(kāi)腹手術(shù)減輕，從而術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快[4-5]。6)胃腸功能恢復(fù)快、進(jìn)食早，住院時(shí)間明顯縮短。由于腹腔鏡手術(shù)沖洗時(shí)間相對(duì)耗時(shí)較長(zhǎng)，但減少了開(kāi)、關(guān)腹所需的時(shí)間，因此腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)的注意事項(xiàng)：1)注意全面探查，避免漏診、誤診。穿孔灶多在膿苔明顯附著處，有時(shí)尋找困難，注意隱匿性穿孔、胃后壁穿孔或腸穿孔的可能。2)縫合穿孔部位以可吸收線為宜，沿十二指腸縱軸縫合；如破口直徑大，縫合后先不打結(jié)，填塞部分網(wǎng)膜后再打結(jié)，避免縫合口撕裂及術(shù)后瘺形成。3)年齡超過(guò)40歲胃穿孔患者，或高度懷疑潰瘍?yōu)閻盒詴r(shí)，建議行病灶活檢。本研究中有3例患者(腹腔鏡組1例)證實(shí)為癌性穿孔，由于本院為基層醫(yī)院，受設(shè)備和技術(shù)所限，術(shù)中及時(shí)改為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)治療。4)術(shù)中沖洗至關(guān)重要。注意重點(diǎn)沖洗雙側(cè)膈下、結(jié)腸溝、髂窩及盆腔等部位，避免發(fā)生術(shù)后腹腔膿腫等并發(fā)癥?？筛鶕?jù)需要改變體位，按左膈下-左髂窩-盆腔-右髂窩-右肝下-右肝上的順序進(jìn)行沖洗至液體清亮[6]。5)腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后腹腔置管引流應(yīng)列為常規(guī)[7]，有利于術(shù)后腹腔殘余積液的引流、并發(fā)癥的觀察及處理。本研究中術(shù)后患者全部行溫氏孔置管引流，有助于患者快速康復(fù)及減少并發(fā)癥。

總之，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小、住院時(shí)間短及并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，只要熟練掌握腔鏡下縫合、暴露、沖洗等技巧，該術(shù)式安全可行，是治療胃十二指腸穿孔的理想選擇。

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(責(zé)任編輯：周麗萍)

收稿日期：2014-08-25

作者簡(jiǎn)介：徐剛潮(1976—)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科及微創(chuàng)外科的臨床研究。

中圖分類號(hào)：R656.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2015)07-0040-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2015.07.014

Comparison of Laparoscopic and Open Surgery
for Gastroduodenal Perforation

XU Gang-chao,XIANG Guang-yang,CHEN Yong-ping

(DepartmentofGerenalSurgery,HuidongPeople’sHospital,Huidong516300,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo compare the clinical effects of laparoscopic and open surgery on gastroduodenal perforation.MethodsA total of 138 patients with gastroduodenal perforation were randomly assigned to receive either laparoscopic repair of perforated gastroduodenal ulcer(68 patients) or open repair of perforated gastroduodenal ulcer(70 patients).The operative time,postoperative analgesic usage,time to recovery of gastrointestinal function,hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups.ResultsCompared with open group,the time to recovery of gastrointestinal function and length of hospital stay were shortened and the postoperative analgesic usage was reduced in laparoscopic group(P<0.05).Furthermore,the incidence of complications in laparoscopic group was lower than that in open group(2.94% vs 12.85%,P<0.05).There was no significant difference in the operative time between the two groups(P>0.05).ConclusionLaparoscopic repair is ideal for gastroduodenal perforation and offers the advantages of smaller trauma,quicker recovery,less pain,shorter hospital stay and fewer complications.

KEY WORDS：gastroduodenal perforation; laparoscopic surgery; open surgery; comparison