面神經(jīng)改良分離剝脫術在腮腺切除中的應用

網(wǎng)絡出版時間：2015-10-13網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1259.042.html

廖壯群1, 張玉婷2, 唐超2

(1.中山市小欖人民醫(yī)院 口腔科, 廣東 中山528415； 2.中山市小欖人民醫(yī)院 五官科, 廣東 中山528415)

[摘要]目的： 探討面神經(jīng)改良分離剝脫術在腮腺切手術中的的應用。方法： 96例腮腺切除患者，采用隨機數(shù)表法均分為觀察組與對照組；對照組接受常規(guī)腮腺切除術，術中順行剝離面神經(jīng)，觀察組在常規(guī)腮腺切除術的基礎上行改良分離神經(jīng)剝脫術，比較兩組患者術后1 、10 d各類并發(fā)癥發(fā)生情況；采用H-B系統(tǒng)評價體系分析兩組患者面神經(jīng)受損情況，檢測神經(jīng)動作電位波幅、潛伏時間和電位持續(xù)時間并計算出神經(jīng)損傷的變性率，進而評估兩組患者面神經(jīng)損傷情況。結果： 與對照組比較，觀察組患者術后1 d神經(jīng)動作電位波幅升高、潛伏時間降低(P<0.05)，與同組術前比較，觀察組患者術后10 d神經(jīng)損傷變性率、潛伏時間及動作電位持續(xù)時間降低、波幅升高(P<0.05)，觀察組改善效果最為顯著；觀察組無永久性面神經(jīng)損傷患者，暫時性面癱13例，F(xiàn)rey’s綜合征7例，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；H-B系統(tǒng)評分觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05)。結論： 腮腺切除術中行改良分離剝脫術可有效避免手術對面神經(jīng)的損傷，防治術后面癱等并發(fā)癥發(fā)生。

[關鍵詞]神經(jīng)剝離； 腮腺切除術； 神經(jīng)損傷； 術后修復

[中圖分類號]R782.7[文獻標識碼] A

Application Value of Modified Separation and Stripping of Facial

Nerve in the Operation of Parotid Gland Excision

LIAO Zhuangqun1, ZHANG Yuting2, TANG Chao2

(1.DepartmentofStomatology,XiaolanPeople'sHospitalofZhongshanCity,Zhongshan528415,Guangdong,China;

2.DepartmentofOphthalmologyandOtorhinolaryngology,XiaolanPeople'sHospitalof

ZhongshanCity,Zhongshan528415,Guangdong,China)

Abstract[] Objective: To explore application value of modified separation and stripping of facial nerve in the operation of parotid gland excision. Methods: Ninty-six cases of patients with parotid resection in our hospital from February 2013 to February 2014 were selected as the research objects, who were divided into observation group and control group using a random number table method, 48 cases of patients in each group. Control group received conventional parotid resection and intraoperative antegrade stripping of facial nerve while observation group received modified isolation and stripping of facial nerve on the basis of conventional parotid resection. The incidence of complications was compared between the two groups. The H-B system evaluation system was adopted to analyze facial nerve damage and detect nerve action potential amplitude, latency and potential duration. Then degeneration rate of nerve injury in two groups were calculated and assessed. Results: There were statistical differences in nerve action potential amplitude, latency duration between two groups (P<0.05) 1 day after surgery. 10 days after surgery, the degeneration rate, potential amplitude, latency and potential duration in two groups were improved significantly compared with normal level, and more significant in observation group. The differences showed statistical significance (P<0.05). No permanent facial nerve injury was observed in observation group. 13 cases of temporary facial paralysis and 7 cases of Frey's syndrome were observed in observation group, and the incidence of complications was significantly lower than their counterparts in control group(P<0.05). The results of H-B system evaluation showed that in observation group the nerve function recovery was significantly better than that of control group(P<0.05). Conclusion: The modified separation and stripping of facial nerve in the operation of parotid gland excision can provide adequate protection for the facial nerve in the operation, reduce the damage of the facial nerve, and prevent the postoperative complications.

[Key words] nerve dissection; parotid gland excision; nerve injury; postoperative repair

腮腺切除術是臨床口腔科常見的外科手術之一，主要用于治療腮腺良惡性腫瘤，具有較好的臨床療效[1]。但在正常生理解剖學中，面神經(jīng)穿行與腮腺腺體內部，因而在腮腺切除術中常導致面神經(jīng)的損傷，進而導致術后暫時性或永久性面癱等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重影響患者臨床預后結局以及生活質量[2]。因此在臨床腮腺切除術中應注意避免對面神經(jīng)的損傷，因而術中面神經(jīng)剝離技術顯得尤為重要。本研究通過比較改良分離剝脫面神經(jīng)與常規(guī)順行剝離面神經(jīng)在腮腺切術手術中對神經(jīng)損傷、術后康復的影響，評價改良面神經(jīng)分離剝脫術的臨床應用價值。

1資料與方法

1.1　臨床資料

2013年2月～2014年2月行腮腺切除術患者96例，其中男性52例，女性44例， 30～62歲，平均(46.9±2.5)歲，病程15 d～13個月，平均病程(3.2±0.5)月；25例患者術前腫瘤針吸細胞學檢查，71例患者行術中快速病理確診；腫瘤病理類型為腮腺多形性腺瘤68例，沃辛瘤25例，肌上皮瘤3例，腫瘤直徑在1.0～6.5 cm，平均(3.9±1.2)cm；納入標準：所有患者對本研究完全知情同意，均符合腮腺切除術手術指征，行腫瘤及腮腺全切術。排除標準：嚴重心肝腎功能不全者，手術不耐受者，甲狀腺疾病患者，免疫功能障礙、凝血功能異常者。采用隨機數(shù)表法將所有患者分為觀察組與對照組，每組患者48例，兩組患者年齡、性別、病情等資料比較無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2　研究方法

兩組患者術前均給予相應的支持對癥治療，對照組患者常規(guī)腮腺切除術中面神經(jīng)處理方法采用常規(guī)面神經(jīng)分支解剖術，觀察組術中行改良面神經(jīng)分離剝脫術；腮腺腫瘤、淺葉或部分腮腺切除患者選擇逆向解剖法處理面神經(jīng)，定位面神經(jīng)一處分支后逆行確定面神經(jīng)總干，進而確定面神經(jīng)的其余全部分支，暴露腮腺導管定位面神經(jīng)頰支，沿面神經(jīng)各分支解剖至面神經(jīng)主干；術中操作翻瓣時應進行銳性分離，上翻皮瓣至腺體前緣及咬肌時應采用鈍性分離，與腮腺前面逐層分離面神經(jīng)并依層切除腮腺組織，術中緊急行腮腺深層切除分離，暴露腺體或面神經(jīng)是需采用紗布浸泡生理鹽水后覆蓋，保持紗布及腺體、面神經(jīng)濕潤，研究腺體及面神經(jīng)直接暴露于外環(huán)境中；腮腺淺葉切除術中離斷腺體組織后，于前面進行腺體組織縫合，無需進行深層腺體瓣縫合，術中嚴禁過度或長時間牽拉面神經(jīng)。

1.3　觀察指標

采用日本MEM-3102神經(jīng)肌電圖檢查評估患者神經(jīng)損傷情況，配套雙向鎢針刺激電極、電刺激器對患者治療前后各項面神經(jīng)功能進行檢查，觀察兩組患者術前及術后1 d、10 d檢測患者動作電位波幅、潛伏時間及電位持續(xù)時間，3項指標與術前比較波動越小則表示神經(jīng)功能損傷程度越輕；并采用H-B系統(tǒng)評分法評估兩組患者術后各時期神經(jīng)功能損傷及預后情況，分級標準為常規(guī)I～VI級法：Ⅰ級表示患者面神經(jīng)功能完全正常，Ⅱ級為輕度面神經(jīng)功能失調，Ⅲ級為中度面神經(jīng)功能失調，Ⅳ級為中等面神經(jīng)嚴重功能失調，明顯面肌力弱或毀容的不對稱，Ⅴ級為嚴重功能失調，Ⅵ級為全麻痹，面神經(jīng)功能完全喪失。

1.4　統(tǒng)計學處理

2結果

2.1　手術時間及術中出血量

觀察組患者術中出血量及手術時間略高于對照組，但差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術用時及術中出血量比較結果

2.2　面神經(jīng)波幅、潛伏時間及改變程度

兩組患者術前面神經(jīng)動作電位波幅、潛伏時間及神經(jīng)損傷變性率比較差異無統(tǒng)計學意義，但與對照組比較，觀察組患者術后1 d動作電位波幅升高，潛伏時間降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與同組術前比較，術后10 d兩組患者神經(jīng)損傷的變性率、潛伏時間及動作電位持續(xù)時間均降低而波幅升高(P<0.05)，觀察組改善最為顯著。見表2。

2.3　面癱及其他并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表2　兩組患者面神經(jīng)波幅、潛伏時間、改變程度比較

(1)與對照組同時間比較，P<0.05；(2)與同組術前比較，P<0.05

表3　兩組患者面癱及其他并發(fā)癥發(fā)生率( n,%)

2.4　術后各時期H-B系統(tǒng)評分

對兩組患者術后各時期進行H-B系統(tǒng)評分并比較，觀察組患者神經(jīng)功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組，并且速度明顯快于對照組，兩組患者不同采集時間H-B系統(tǒng)分級比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

3討論

面神經(jīng)損傷是口腔腮腺手術中較為重要的一個并發(fā)癥，常規(guī)腮腺切除術中往往對面神經(jīng)具有較大的醫(yī)源性損傷，不能夠對面神經(jīng)提供有效的保護[3-4]，因此患者術后短暫性面癱、Frey’s綜合癥發(fā)病率較高，嚴重影響患者生活質量及臨床療效[5]。而本組研究的改良面神經(jīng)分離剝脫術可根據(jù)腮腺不同類型的切除手術進行適應性改變，可有效降低面神經(jīng)在腮腺切除術中所受損傷，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。

表4　兩組患者術后各時期H-B系統(tǒng)評分

臨床研究表明面神經(jīng)損傷與腫瘤大小、術中牽拉程度、面神經(jīng)暴露時間長短密切相關[6]。由于牽拉可引起神經(jīng)脫離組織，影響了神經(jīng)的血供，導致修復不理想；牽拉會引起面神經(jīng)軸突被膜的破壞，引起逆行性變形，影響神經(jīng)的傳導功能；牽拉常引起神經(jīng)的軸突斷裂，軸突再生較為緩慢[7]。腫瘤體積越大其累及周圍組織程度越種，腫瘤產(chǎn)生的占位效應對面神經(jīng)的壓迫效果也越大。并且有學者通過臨床實驗證實，面神經(jīng)直接暴露于空氣中的時間越長，患者面神經(jīng)功能及實質性損傷程度就越重，并且隨著暴露時間的延長患者面神經(jīng)變形率呈指數(shù)增長，并可在一定程度上轉化損傷類型導致潛伏時的顯著延長，神經(jīng)變性程度加重導致面神經(jīng)軸突或神經(jīng)外膜結構的改變[8]。本組研究結果顯示，改良面神經(jīng)分離剝脫術組患者面癱及其他并發(fā)癥發(fā)生率僅為45.84%，明顯低于對照組的70.84%，同時觀察組患者H-B系統(tǒng)評分優(yōu)于對照組，在相同采集時間比較中，觀察組I、II級所占比例明顯高于對照組；觀察組患者神經(jīng)功能恢復速度更快、損傷程度更輕，同時在面神經(jīng)神經(jīng)肌電檢測中較對照組具有明顯優(yōu)勢。通過實驗回顧分析可知，觀察組患者術中平均出血量為(43.5±4.7)mL，平均手術用時(82.9±20.1)mL,對照組平均出血量為(39.6±11.9)mL，平均手術用時(79.5±15.4)mL,雖然觀察組手術用時略高于對照組，但統(tǒng)計學分析顯示兩組患者術中出血量與手術用時比較并無顯著差異，表明兩組患者術中面神經(jīng)暴露等因素并不對術后預后結局產(chǎn)生影響，排除并發(fā)癥影響自變量，同時也表明改良術式并不會延長手術用時及增大術中出血量[9-10]。在對神經(jīng)肌電圖監(jiān)測結果及并發(fā)癥發(fā)生情況的分析可知，改良術式對面神經(jīng)功能損傷更低，患者術后神經(jīng)功能恢復更迅速。

綜上所述，腮腺切除術行改良分離剝脫術可對在術中對面神經(jīng)提供充足的保護，降低面神經(jīng)器質及功能行損傷，有效防治術后面癱等并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應用及推廣價值。

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(2015-08-02收稿，2015-09-20修回)

中文編輯： 劉平； 英文編輯： 劉華