摘要：高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）與腦梗死密切相關(guān)，目前已有眾多研究表明，HHcy可引起內(nèi)皮細(xì)胞受損、激活血小板粘附和聚集、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖、影響脂質(zhì)代謝等病理生理變化。臨床可以Hcy水平作為腦梗死高危人群的篩選、腦梗死患者治療、監(jiān)測、判斷預(yù)后的重要指標(biāo)，早期干預(yù)并控制HHcy。隨著當(dāng)前研究的不斷深入，HHcy與腦梗死的關(guān)系將進(jìn)一步被闡明，為腦梗死的治療和預(yù)防提供更多的方法。

關(guān)鍵詞：同型半胱氨酸；缺血性卒中；高同型半胱氨酸血癥

1同型半胱氨酸的代謝

同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）屬于含硫的非必需氨基酸，主要來源于蛋氨酸脫甲基。Hcy的代謝途徑主要有二種[1]：①甲基化：以維生素B12作為輔酶，N5-甲基四氫葉酸提供甲基供體，在蛋氨酸合成酶催化下，Hcy甲基化合成蛋氨酸，此途徑主要在低蛋白攝入的情況下進(jìn)行。②轉(zhuǎn)硫化：此過程需要維生素B6作為輔酶，在胱硫醚β合成酶的催化下，另約50%的同型半胱氨酸經(jīng)轉(zhuǎn)硫途徑不可逆生成半胱氨酸和α-酮丁酸。

2 Hcy的存在形式

Hcy主要有兩種存在形式：Hcy中99%以氧化型存在，其中70%～80%與血漿蛋白結(jié)合，20%～30%自身結(jié)合成二聚體，還有與半胱氨酸結(jié)合成Hcy-半胱氨酸的混合二硫化物；約1%以還原型游離硫醇的形式存在于血漿中。血漿中結(jié)合及游離的Hcy總和稱為總Hcy[2]。

3 HHcy的診斷標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)驗(yàn)室主要采用高壓液相色譜技術(shù)檢測血漿Hcy濃度，血漿參考值為5～15umol/L[3]，傳統(tǒng)將血漿總Hcy水平分成輕、中、重度，對應(yīng)值分別為15～30umol/L、31～100umol/L、>100umol/L。

4影響Hcy代謝的因素

HHcy的最主要原因是遺傳因素和B族維生素缺乏。胱硫醚合成酶基因缺陷致胱硫醚合成酶減少；蛋氨酸合成酶還原酶基因突變也會(huì)導(dǎo)致Hcy增高；N5.N10-甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因缺陷致MTHFR減少可使血漿Hcy濃度增高。

5 HHcy引起動(dòng)脈粥樣硬化病變的可能機(jī)制

Hcy通過氧化應(yīng)激對內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷[4]，血管內(nèi)皮釋放的NO能使Hcy巰基亞硝基化，抑制了依賴巰基的過氧化物的產(chǎn)生，HHcy時(shí)過氧化物產(chǎn)生增多，NO舒血管作用喪失，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。Hcy可直接刺激VSMC增殖，促進(jìn)VSMC膠原產(chǎn)生和聚集，并抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長[5]；Hcy可促進(jìn)VSMC DNA的合成，刺激血管平滑肌細(xì)胞過度生長、老化、組織纖維化及變硬，加速動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程。HHcy能抑制前列環(huán)素合成，影響花生四烯酸代謝，促使血栓形成，引起缺血性卒中。Hcy可與低密度脂蛋白（LDL）的載脂蛋白的游離氨基酸形成肽鍵同型半胱氨酸，導(dǎo)致細(xì)胞攝取并凝集低密度脂蛋白，參與動(dòng)脈粥樣硬化。

6 Hcy與腦血管疾病

薈萃分析表明，由MTHFRC677基因多態(tài)性所引起的HHcy可明顯增加早發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，這種現(xiàn)象在亞洲人群中表現(xiàn)尤為明顯，分析這種種族差別的原因可能是由于葉酸攝入量不同所致[6]。但有研究表明，盡管不同種族之間膳食中葉酸攝入量以及MTHFRC677基因多態(tài)性方面存在差異，但這種差異并不影響B(tài)族維生素降低血漿同型半胱氨酸的效果[7]。巫碧佳等[8]研究發(fā)現(xiàn)HHcy組腦梗死復(fù)發(fā)率顯著高于正常Hcy組，HHcy血癥可能是腦梗死患者復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這為復(fù)發(fā)性腦梗死的二級預(yù)防提供了新的思路，對降低腦梗死的復(fù)發(fā)有很重要的意義。Hou等[9]研究發(fā)現(xiàn)Hcy水平對預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸有重要的參考價(jià)值。頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄程度越高，Hcy水平越高[10]。HHcy可能抑制慢性腦供血不足狀態(tài)下及短暫性腦缺血發(fā)作后的血管再生及側(cè)支循環(huán)建立，故易發(fā)生新的腦梗死和TIA[11]。HHcy的干預(yù)治療能否影響，甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，仍不確定[12]。

7 HHcy的治療

研究證實(shí)0.8mg/d的小劑量葉酸具有降低Hcy的最佳療效[13]。同時(shí)口服VitB12可使血漿Hcy水平進(jìn)一步下降，而加服VitB6似乎不能使血漿Hcy水平再進(jìn)一步下降。VitB6反應(yīng)性的Hcy水平一般輕度升高，治療原則是在補(bǔ)充VitB6的同時(shí)限制蛋白飲食，VitB6無反應(yīng)性的則需要限制蛋氨酸飲食才能達(dá)到降低血漿Hcy的水平[14]。也有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充葉酸并不適合所有人群[15]。

8總結(jié)

HHcy是否是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素以及二者是否具有因果關(guān)系仍需在今后的研究中進(jìn)一步論證。從目前已掌握的證據(jù)來看，不推薦常規(guī)給予葉酸及B族維生素預(yù)防缺血性卒中，但對未接受葉酸食物強(qiáng)化、年齡小于70歲、伴有高基線膽固醇和Hcy水平的人群值得進(jìn)行大樣本的臨床研究。

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