摘要：急性中毒在一般情況下，病情比較嚴重，而且病情發(fā)展也比較迅猛，有的患者入院時就超過了洗胃的最好時機，這時血液中毒物的濃度已經(jīng)過高；還有的患者中毒，沒有特效藥進行毒物拮抗治療[1]。這時血液凈化就顯得非常重要，是藥物治療無法代替的一種治療方法，影響著患者的治療效果和預(yù)后。用這種方法治療的過程中，護理的質(zhì)量決定著治療的成敗，優(yōu)質(zhì)高效的護理是患者搶救成功的保證。所以，對血液灌流（HP）聯(lián)合血液透析（HD）用于急性中毒的護理作一綜述。

關(guān)鍵詞：血液灌流聯(lián)合血液透析；急性中毒；護理進展

血液灌流聯(lián)合血液透析是凈化血液治療急性中毒的常用方法之一[2]。是借助體外循環(huán)應(yīng)用血液透析機，把有毒物的血液引流到灌流器（裝有吸附劑）與透析器中，清除體內(nèi)的內(nèi)源性毒物，也能清除外源性的毒物，濾過體內(nèi)多余水分，并及時糾正電解質(zhì)的紊亂和酸堿度的平衡，現(xiàn)已經(jīng)成為臨床上搶救、治療急性中毒的第一重要方法[3，4]?；颊咴诔Ｒ?guī)搶救的基礎(chǔ)上，給予HP聯(lián)合HD的方法治療，高效優(yōu)質(zhì)護理，會大大增加急性中毒搶救成功率?，F(xiàn)就對HP聯(lián)合HD治療急性中毒的護理方法進行綜述。

1 動靜脈穿刺

對急性中毒者來說，首先要爭分奪秒進行搶救，在6～8h進行血流灌流和血液透析治療，而動靜脈穿刺的成功又是HP和HD順利進行的關(guān)鍵[5]。對于清醒的患者，一般直接穿刺腳背的動脈或者橈動脈作為出血端，對于躁動不安的中毒患者進行股靜脈的插管術(shù)，以股靜脈作為出血端，以踝關(guān)節(jié)大隱靜脈或者肘正中靜脈作為回血端。在對患者進行動脈穿刺的時候，操作前，護理工作者要心態(tài)穩(wěn)定，情緒平靜，排除內(nèi)心和外界環(huán)境的干擾，認真專心的投入到工作當中。

2 檢測患者生命體征

在HP聯(lián)合HD治療的過程中，要保證呼吸道的通暢，嚴密的觀察患者的生命體征，應(yīng)該幫助患者將患者的頭偏向一側(cè)，防止患者窒息，及時吸痰[6]。還要在治療的過程中，觀察患者的瞳孔、心率、血壓、神志、尿量和呼吸等的變化。并且注意搶救中毒藥物使用的方法和使用后的臨床表現(xiàn)（例如阿托品使用后要注意阿托品化的臨床表現(xiàn)），并且詳細的記錄。也要做好心電監(jiān)護工作和呼吸機進行輔助呼吸的監(jiān)護工作。

3 監(jiān)測灌流器、透析器和動靜脈管路

首先，要和臨床醫(yī)生做好密切配合，建立起最好的血管通路[7]，使血流量的充足得到保障[8]?；颊哂性陝诱咭皶r給予約束帶進行約束，必要時遵照醫(yī)囑給予患者鎮(zhèn)靜劑。第二，在用HP聯(lián)合HD治療的過程中，如果出現(xiàn)動脈壺跳管或凹陷現(xiàn)象，這時機器會出現(xiàn)動脈壓過低而報警，提示血流量不足。這時可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，尋找合適位置，再用膠布做固定，有時也可以將動脈，靜脈的管路做調(diào)換[9]。若是機器顯示靜脈壓過高報警，那么就是凝血的危險。這時要馬上更換吸附器和動靜脈的管路，并且適當加大肝素的用量。

4 監(jiān)測患者出血的危險

因為在血流灌注中，用活性炭吸附毒物的同時，會吸附部分凝血因子、血小板、纖維蛋白等，如果肝素用量過大，就會使有的患者發(fā)生輕重不同的出血傾向[10，11]。在治療的過程中，護理工作人員要密切觀察，看患者的皮膚黏膜和口鼻是否出現(xiàn)出血情況，還要注意患者的靜脈置管的地方是否有滲血現(xiàn)象，注意患者的排泄物、嘔吐物的顏色和量。如果發(fā)現(xiàn)異常情況，要及時對癥處理，必要的時候，給予魚精蛋白來中和肝素，肝素和魚精蛋白采用1：1的比例[12]。在HP和HD治療結(jié)束后，注意穿刺點要局部壓迫進行止血，對于股靜脈的針眼要用無菌的紗塊按壓30min，再取寬的繃帶傅3.5w左右用于加壓止血；對于腳背動脈或者橈動脈采用無菌的紗球在針眼上按壓30min，然后用寬膠布傅1w，不能揉，松緊也要合適（過緊會使靜脈的回流或者血液通過受阻，同時還需要觀察腳和手指的顏色，看有沒有出現(xiàn)腫脹和紫紺，發(fā)現(xiàn)有這種情況要對膠布適當?shù)姆潘?，按時取下動脈穿刺點的紗球。還要告訴患者和其家屬不能使熱水來傅穿刺的地方，防止穿刺處因出血而出現(xiàn)動脈瘤或者血腫。

5 檢測患者血壓

在血流灌注的過程中，監(jiān)測患者的血壓非常重要[13]?；颊哐獕哼^低時，要及時的報告給臨床醫(yī)生。讓患者取平臥位，立即停止超濾，放慢血流量，按照醫(yī)囑迅速給予代血漿等補液，調(diào)高鈉的濃度，并適當把透析的溫度下調(diào)。必要時應(yīng)用升高血壓的藥物，讓收縮壓恢復(fù)至90mmHg以上[14]。血壓恢復(fù)后，逐漸恢復(fù)超濾和血流量。如果中毒患者在行灌注治療之前都有血容量不足，這時候可以把預(yù)充量都輸注入體內(nèi)，避免灌流治療一開始就出現(xiàn)低血壓的癥狀。

6 監(jiān)測患者過敏反應(yīng)的發(fā)生

在治療的過程中，嚴格按照操作規(guī)程，嚴格遵守消毒隔離的制度，把HP和HD治療的每個連接端都連接并固定好，預(yù)防連接頭脫出致使患者失血，在治療的過程當中，一定要施行無菌操作，避免感染，保障HP+HD的治療能夠順利的進行[15]。如果患者出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)、胸悶、發(fā)熱等癥狀，就說明吸附劑的生物相容性較差。如果出現(xiàn)這種情況，那么每次血流灌流前，要靜脈推注地塞米松5～10mg，用來預(yù)防炭腎的過敏反應(yīng)。一般情況下，不用停止HP和HD的治療。

7 監(jiān)測患者凝血的危險

在HP+HD聯(lián)合治療的過程中，如果有凝血發(fā)生則嚴重影響灌流和透析治療的效果，有時候還會強迫終止灌流和透析的治療，使患者的血液損失，也給患者帶來嚴重的痛苦。分析凝血的原因，一般的情況下，是因為肝素的用量不足[16]。在治療的過程中，吸附劑也可以吸附一部分的肝素，致使HP比HD需要的肝素量更大，一般情況肝素的量首次是1～1.5mg/kg，加大劑量應(yīng)該是20～24mg/h，在血流量低于80ml/min時，非常容易發(fā)生凝血[17]。

8 對患者進行心理護理

對中毒患者要重視心理的護理，要對患者關(guān)心和愛護，讓患者消除緊張和恐懼的心理[18，19]。有的中毒患者存在心理異常，情緒極不穩(wěn)定，厭世輕生，不想配合治療，這時候，就要求我們醫(yī)護工作人員多和患者溝通，對患者耐心的開導(dǎo)，對家屬給予安慰，鼓起生活的信心和勇氣。

9 小結(jié)

對于急性中毒患者，都需要及時的搶救，一般情況下[20，21]，都要經(jīng)過內(nèi)科的常規(guī)治療（洗胃、輸液、利尿、對癥藥物治療等），大多數(shù)患者能夠治愈，但是有些重度的患者，特別是脂溶性較高的毒物或藥物中毒，還有和蛋白質(zhì)緊密結(jié)合的毒物，還有目前沒有特效藥物解救的中毒，只有選用HP和HD聯(lián)合治療，才能盡早吸附血液里面的毒物，防止毒素進一步損害體內(nèi)的臟器，才能最終挽救中毒患者的生命[22]。血液凈化的護理工作者，一定要掌握HP和HD聯(lián)合治療的每項操作技術(shù)，還要熟練掌握這種治療的護理方法，嚴密的觀察患者病情的發(fā)展和變化，并做好觀察記錄，當遇到特殊情況不要驚慌，要沉著冷靜，平靜的認真對待，做好三查七對，預(yù)防出錯，嚴格按照無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度來進行操作，避免并發(fā)癥和交叉污染的發(fā)生。

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編輯/成森