摘要：結(jié)核性腦膜炎能夠累及腦神經(jīng)、腦實質(zhì)、腦血管和脊髓的一種常見的肺外結(jié)核病之一。死亡率和致殘率高。治療和優(yōu)質(zhì)的護理是結(jié)核性腦膜炎能否改善的重要因素。本文對結(jié)核性腦膜炎治療與護理進展作一綜述。

關(guān)鍵詞：結(jié)核性腦膜炎；治療；護理

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核分枝桿菌感染人體所致，可引起人體腦組織中腦神經(jīng)、腦實質(zhì)、腦血管和脊髓的一種最常見的肺外結(jié)核疾病。因其病情急，進展快，合并癥多，導致死亡率高，致殘率高。據(jù)報道，成人病死率可達15～20%[1]。因此，早期和徹底治療是挽救患者生命，爭取良好預后的關(guān)鍵[2]，周密細致的護理是關(guān)系結(jié)核性腦膜炎治療結(jié)果及成敗的重要環(huán)節(jié)之一。

1 結(jié)腦的治療進展

1.1抗結(jié)核治療 抗結(jié)核治療對結(jié)核性腦膜炎患者至關(guān)重要。結(jié)核治療應(yīng)及時，一旦有明顯的腦膜刺激征等結(jié)腦潛在癥狀，應(yīng)盡早治療[3]。治療原則要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、的原則。目前WHO推薦的標準化療方案為2EHRZ/4HR，治療總療程12～18個月。

1.1.1異煙肼（H） 抗菌能力強，易于通過血腦屏障，是首選藥。以往應(yīng)用INH成人每日0.6，但療效欠佳，為提高腦脊液中的藥物濃度需增加至0.9/d[2]。

1.1.2利福平（R） 為較強的抗結(jié)核藥，但不能或不易透過血腦屏障，只有部分通過炎性血腦屏障。成人0.45～0.6mg/d，空腹頓服，與INH聯(lián)合應(yīng)用。

1.1.3吡嗪酰胺（Z） 能自由通過正?；蜓仔阅X膜滲透到腦脊液中，成人1500mg/d。有學者[2]提出應(yīng)全程應(yīng)用Z，可明顯提高療效。

1.1.4乙胺丁醇（E） 與其它抗結(jié)核藥物并用治療結(jié)腦，劑量：0.75～1.0g，頓服。

1.1.5氨苯硫脲（T） 一般多用于對H、S耐藥的患者。

1.2激素的應(yīng)用 激素與抗結(jié)核藥物聯(lián)用可提高治療結(jié)腦效果，但對適應(yīng)癥的選擇、應(yīng)用的劑型、劑量、給藥方法、療程及如何減量目前尚無統(tǒng)一意見。激素能減低毛細血管通透性，減少滲出，降顱壓，防止或減輕腦水腫；減輕免疫反應(yīng)，抑制纖維、結(jié)締組織增生，減少粘連、瘢痕形成；防止腦脊液循環(huán)堵塞，降低機體變態(tài)反應(yīng)，改善機體一般狀況，對結(jié)核性腦膜炎患者預后亦有明顯影響[4]。

1.3抗腦水腫治療 利用高滲溶液提高血漿滲透壓，使血與腦脊液組織內(nèi)不同濃度所造成的滲透壓差異進行脫水，使腦組織及腦脊液中的部分液體通過血循環(huán)經(jīng)腎排出。常用的藥物包括甘露醇、甘油、高滲糖、利尿劑。

1.4 CSF置換及鞘內(nèi)注藥的應(yīng)用 常用方法為，行常規(guī)腰穿，緩慢放出5ml腦脊液，以等量無菌生理鹽水作為置換液，3～5min進行一次，重復3～5次，最后使用異煙肼0.1g+地塞米松2～5mg鞘內(nèi)注射，2～3次/w，有研究發(fā)現(xiàn)，該方法總有效率可達90% [6]。周勇等認為，腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射存在一定風險，治療過程需注意以下幾點：無菌操作；變換穿刺部位；顱壓過高者停止腦脊液置換；等容量緩慢置換[5]。

1.5其它治療

1.5.1側(cè)腦室引流 用于結(jié)腦所致急性腦積水的治療。柳德峰等經(jīng)對360例應(yīng)用側(cè)腦室引流治療結(jié)腦合并腦積水進行臨床治療后總緩解率達82.2%[7]。劉曉東等對4例結(jié)腦患者行持續(xù)腰大池引流，經(jīng)帶管5～10d的臨床觀察，對降低顱內(nèi)壓，降低腦脊液中蛋白含量有效果[8]。

1.5.2腦活化劑治療 目的積極改善腦代謝紊亂、促進腦功能恢復、防止和減少腦損害的后遺癥。多采用胞二磷膽堿、三磷酸腺苷等[1]。

2結(jié)腦的護理進展

2.1一般護理 結(jié)腦患者要絕對臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜，注意通風，護理操作盡量集中進行，避免多次搬動患者頸部或突然變換體位。給予吸氧，高熱時冰帽冰敷，抬高床頭15°～20°，預防呼吸道感染；注意口腔護理和飲食護理。

2.2高顱壓護理 高顱壓是結(jié)腦最常見的并發(fā)癥 也是結(jié)腦常見的死因。配合醫(yī)生做好結(jié)腦并高顱壓的護理是結(jié)腦?？谱o理的重要內(nèi)容之一。要保持病室安靜、光線暗淡，避免一切使顱內(nèi)壓升高的因素。寧陽提出因頭部扭轉(zhuǎn)時顱內(nèi)靜脈回流受阻，增加顱內(nèi)壓，所以要防止頭扭轉(zhuǎn)和頸部彎曲[9]，宜采用同軸翻身法。因打噴嚏、氣管內(nèi)抽吸及咳嗽時顱內(nèi)壓可暫時升高至400～500mmH2O，要避免屏氣、咳嗽，保持大便通暢，防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動出現(xiàn)腦疝。

2.4腰穿的護理 腰穿腦脊液檢查、鞘膜內(nèi)注藥及腦脊液置換是結(jié)腦患者的常規(guī)診療技術(shù)，術(shù)前充分讓患者了解腰穿的目的及注意事項，護士配合穿刺，協(xié)助安置正確體位。

2.4.1腰穿時的體位 傳統(tǒng)采用側(cè)臥位，雙手抱膝屈向腹部，頭向膝部彎曲。馬振亮等[17]分別采用頸伸直，有枕頭，頸椎無側(cè)彎，即頭頸縱軸與檢查臺面平行，使頭呈中立位；與去枕側(cè)臥位，頭頸側(cè)彎兩種體位進行腦脊液測壓，去枕頭后會對腦脊液壓力產(chǎn)生影響，其影響的結(jié)果可能取決于頸部動、靜脈受壓的綜合因素，前者為主，壓力下降；以后者為主，則壓力上升。從而得出：腰穿時，使用枕頭使頭部與雙肩連線相垂直；使用枕頭使頭部與雙肩連線垂直，頭頸稍伸直，下肢股部與脊柱成約135°角，小腿自然屈曲，四肢及軀體完全放松，即體位，這樣可盡量避免造成顱壓增高或降低的假象，為臨床提供比較準確的腦脊液壓力。

2.4.2 腰穿術(shù)后的體位護理：傳統(tǒng)取平臥4～6h，以維持顱內(nèi)壓，但保持同一體位易使患者感覺不適，有研究發(fā)現(xiàn)，去枕平臥與抬平頭側(cè)臥交替體位不僅能維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定，而且可以有效減輕患者頭痛、腰背痛及皮膚壓紅等癥狀，使患者舒適度增加[10]，因此合理改變臥位是患者體位護理的重要措施。

2.4.3穿刺部位護理 由于反復腰椎穿刺會引起患者穿刺部位感染的發(fā)生，也可能導致顱內(nèi)感染和脊髓膜炎出現(xiàn)。因此，使用滅菌透氣薄膜對穿刺部位進行保護是非常重要的，并且對患者的穿刺處每天進行檢查，觀察是否有紅腫或硬結(jié)等癥狀[11]。

2.5鞘內(nèi)注藥護理 鞘內(nèi)注藥后應(yīng)保持側(cè)臥位10～15min后再平臥，使注入藥物平面不能迅速擴散，減少局部刺激。

2.6 腦室引流、腰大池引流的護理 要保持引流通暢，防止引流裝置受壓、打折、扭曲。腦室引流瓶（袋）入口處應(yīng)高于外耳道10～15cm；引流期間保持平臥位，床頭抬高時，遵醫(yī)囑對應(yīng)調(diào)整引流管高度。適當限制患者頭部活動范圍；觀察引流的顏色并記錄24h引流量；定時更換引流裝置。腰大池引流患者絕對臥床，但可左右翻身，轉(zhuǎn)動體位時，暫夾閉引流管；集液袋高度入口處高于外耳道10～15cm，引流量控制在10～15ml/h，引流量250～300ml/d為宜。

2.7住院期間的護理干預 加強服藥督導，按時服藥；觀察藥物不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。給予心理疏導，強化治療的依從性。做好對患者及家屬的宣教指導，日常生活安排及定期復查等。

綜上所述，對結(jié)腦危重患者，一旦明確診斷，應(yīng)予早期、聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療；恰當?shù)奶瞧べ|(zhì)激素的運用，抗腦水腫治療，CSF置換及鞘內(nèi)注藥的應(yīng)用，對于降顱壓、提高療效、減少或預防后遺癥的發(fā)生、減少死亡率有積極作用。同時，嚴密觀察病情，采取有效的護理措施，避免對患者的不良刺激，增加舒適度，減少并發(fā)癥的關(guān)鍵所在，提高治愈率。

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