1臨床資料

患者女性，74歲；主訴發(fā)現(xiàn)右膝后腫塊伴下肢間歇性腫痛1 w入院；患者于1月前因心絞痛在心內(nèi)科行心臟支架植入術(shù)，術(shù)后至今一直服用氯吡格雷和阿司匹林抗凝；近一周無意間發(fā)現(xiàn)右膝后包塊，逐漸增大，出現(xiàn)疼痛和腫脹，表現(xiàn)為活動后腫痛減輕，臥床休息時疼痛加重；影響生活，痛苦不堪；要求住院行包塊切除；擬\"右膝后包塊\"收住入院。否認外傷史。?？撇轶w：右下肢輕度腫脹，膝部周圍皮膚溫度正常，關(guān)節(jié)活動度0～120°，膝后部近腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部觸及一大小約6 cm×4 cm×4 cm一包塊，質(zhì)韌，形態(tài)尚規(guī)則，邊界模糊，活動度可，未觸及血管搏動；患者足背動脈搏動、感覺、運動功能正常。輔助檢查：右下肢正側(cè)位片提示：諸骨未見明顯異常；雙下肢血管及包塊彩超提示：雙下肢動脈粥樣硬化（輕度）；右側(cè)小腿背側(cè)肌層可見一大小約7.1 cm×2.6 cm低回聲團塊，形態(tài)尚規(guī)則，邊界清晰，可見明顯包膜回聲；CDFI：包塊內(nèi)部血流豐富，可測得高阻動脈血流。

術(shù)前考慮診斷及鑒別診斷為：①肌間蔓狀血管瘤；②肌間血腫；③腘窩囊腫；④骨化性肌炎。

術(shù)前準備：胸片、心電圖、凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、免疫等。

入院后第3 d予連硬外麻醉下行右膝后包塊切除術(shù)；手術(shù)體位：下肢止血帶應(yīng)用，屈髖屈膝外展髖關(guān)節(jié)體位，取包塊為中心，縱向切口長約6 cm；探查：見腫塊位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌間中，鈍性+銳性分離周圍肌肉組織，見有一薄壁血管注入腫塊內(nèi)部，分離時見腫塊邊界不清，為保留血管完整性，切開腫塊，見血管被腫塊包繞，腫塊呈灰白樣組織，存在肌纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)；游離血管、神經(jīng)，切除包塊；手術(shù)后見膝后空腔較大，放置引流管一根。術(shù)后第2d患者小腿腫痛好轉(zhuǎn)。

術(shù)后第5 d，病理報告提示：符合骨化性肌炎，局部細胞生長活躍。建議臨床隨診。免疫組化：軟骨組織：S100（+），纖維及纖維母細胞樣細胞：Vim（+），CD34（-），EMA（-），Des（-），Ki67（+）60%。

2討論

術(shù)后體會：①術(shù)前較難獲得診斷，術(shù)前準備時需要充分，如：X線攝片檢查（了解腫塊與周圍骨的關(guān)系），對軟組織腫塊MRI檢查首選（但此患者因冠脈支架植入無法行此檢查）；彩超檢查（常是導致誤診的原因，與個人的技術(shù)熟練程度和主觀因素影響很大）；凝血機制檢查（長期使用抗凝血藥），術(shù)前備血等。②術(shù)中操作：分離腫塊周圍組織，特別對于血管、神經(jīng)豐富部位，更需要細心，避免大刀闊斧的手術(shù)。此患者術(shù)前因下肢間隙性腫痛，與術(shù)中見血管穿入腫塊內(nèi)部所致有關(guān)，如果術(shù)中認為是肌間血管瘤，很想當然的就行結(jié)扎切除血管，切除腫塊，從而導致下肢血運障礙；對于重要血管神經(jīng)要盡量保留，不到萬不得已不能盲目切除，增加術(shù)后并發(fā)癥。③術(shù)后觀察及康復(fù)：早期避免下床，防止出血。術(shù)后定期隨訪。

骨化性肌炎為進行性骨質(zhì)結(jié)構(gòu)于肌肉、結(jié)締組織內(nèi)沉積所引起的肌肉硬化的一種疾病。病因不清，創(chuàng)傷后多發(fā)，常見于肘關(guān)節(jié)骨折脫位后前臂肌肉中發(fā)生的改變[1]，成人多見于兒童。一部分呈常染色體顯性遺傳。全身肌肉均可累及，可表現(xiàn)出多發(fā)性進行性骨化性肌炎[2]?？衫^發(fā)肌肉僵硬和骨化形成，引起受累肌肉相應(yīng)關(guān)節(jié)僵直和殘廢。根據(jù)在臨床上的特點可將本病分為Ⅳ期：①反應(yīng)期：腫塊增大快，鈣化快，消腫快。外傷1～2個月，可達4～10厘米。根據(jù)其病理組織學類型分類，其進展過程中迅速增殖的組織學形態(tài)與骨旁骨肉瘤要相互鑒別[3]。治療上如出現(xiàn)并發(fā)癥可行手術(shù)治療，一般情況下可先行理療[4-6]等處理；此患者符合此期表現(xiàn)；②活躍期：活躍期可表現(xiàn)為發(fā)熱、局部皮溫高、壓痛、質(zhì)硬腫塊。細胞增殖快；③成熟期：成熟期出現(xiàn)殼狀骨性軟骨，恢復(fù)期停止生長，常在1年后堅硬的腫塊變小，甚至可完全消失，具有自限性；④恢復(fù)期。

參考文獻：

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編輯/肖慧