摘要：目的 探討中期妊娠聯(lián)體雙胎終止妊娠的方式。方法 對(duì)1例聯(lián)體雙胎的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 因停經(jīng)22+5w，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1d入院，經(jīng)利凡諾引產(chǎn)后，成功經(jīng)陰道分娩，且產(chǎn)婦軟產(chǎn)道完整。結(jié)論 聯(lián)體畸形是一類復(fù)雜而少見的畸形，早期診斷，適時(shí)終止妊娠可減少母體不必要的損傷。

關(guān)鍵詞：中期妊娠；聯(lián)體雙胎

1病例摘要

患者，女，25歲，本科，教師，因停經(jīng)22+5w，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1d入院，既往體健，G1P0。家族中無多胎史及類似疾病。既往月經(jīng)規(guī)律，經(jīng)型3～4/26-28天，量中，色暗紅，少許血塊，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)2014年02月05日，患者3月份因月經(jīng)遲未來潮，自測(cè)尿HCG陽性，孕3月余感惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕11周當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢未發(fā)現(xiàn)明顯異常。7月13日來我院產(chǎn)檢，B超示中期妊娠，聯(lián)體雙胎?，F(xiàn)要求終止妊娠入院。查體：T 36.8oC，P 98次/min，R21次/min，BP97 /59mmHg。心肺無異常。產(chǎn)科檢查：宮底臍上兩指，骨盆無異常。胎位捫不清，臍周圍可聞及胎心。7月13日我院彩超示宮內(nèi)妊娠，臀位，BPD 65mm，F(xiàn)L37/37mm，腹圍200mm，胎心見，見四腔心，AFV 32mm，胎盤后壁，兩胎頭及軀干相聯(lián)，見兩胸腔，兩心臟，兩脊柱，示中期妊娠，聯(lián)體雙胎。診斷：中期妊娠，聯(lián)體雙胎。入院查各項(xiàng)檢查無異常，7月16日行利凡諾0.1g羊膜腔注射引產(chǎn)。7月17日復(fù)查彩超示宮內(nèi)見兩胎頭相連，胎位RSA，胎兒前后徑88mm，左右徑62mm，F(xiàn)L 33mm，HL 33mm，頭圍247mm，胎兒心臟見，兩副胎心見，胎兒腹部?jī)?nèi)臟：兩副雙腎可見。再次就分娩方式征求孕方意見，建議剖宮取胎術(shù)，告知陰道分娩中可能損傷產(chǎn)道、子宮穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，孕方要求陰道試產(chǎn)。7月18日11：00因下腹痛，宮口開大6cm入產(chǎn)房分娩。宮縮中、30\"/3'，查宮頸消失，宮口6cm -1，水囊可及，羊水未見，先露足。11：30宮口開大7cm，S-1，行人工破膜，羊水量約100ml，牽出4足，行臀位牽引，胸腹部嵌頓，上推宮頸。11：36娩出聯(lián)體雙胎如下圖。11：40胎盤自娩、不全。檢查死嬰，雙頭部融合，有四手四足，胸腹部相連，外生殖器難辨性別，單條臍帶。檢查軟產(chǎn)道，宮頸完整，陰道壁無裂傷，會(huì)陰完整。產(chǎn)時(shí)出血100ml。

2文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

先天性聯(lián)體畸形是一類復(fù)雜而少見的畸形。文獻(xiàn)最早報(bào)道的是在1100 年生于英格蘭的一對(duì)聯(lián)體嬰兒，有共同的直腸和陰道。目前聯(lián)體畸形的病因目前尚不清楚?？赡芘c環(huán)境、基因突變、胚卵細(xì)胞分裂時(shí)缺氧、低溫或卵子衰老等因素有關(guān)。其發(fā)生原因主要有兩種假說：一是分裂假說，認(rèn)為當(dāng)受孕婦女為孿胎時(shí)，在胚盤分開后，倘若胚盤上兩個(gè)發(fā)育中心沒有完全分開，使兩胚胎具有共同的中間區(qū)域，雙胞胎的一部分聯(lián)合，即形成先天性聯(lián)體畸形，他們的性別是相同的，染色體也為同一類型；另一種是融合假說，兩個(gè)或兩個(gè)以上的囊胚部分融合，使本已分離完全的胚盤具有共同的中間區(qū)域，從而促使聯(lián)體畸形的形成[1 ，2 ] 。但國(guó)內(nèi)外大多學(xué)者目前傾向于前一種假說，認(rèn)為聯(lián)體畸形是由于胚盤在受精超過13d后發(fā)生的分離不全所致[3] 。聯(lián)體雙胎只有一個(gè)絨毛膜囊和一個(gè)羊膜囊，可分為5 種主要類型： 顱部聯(lián)胎、胸部聯(lián)胎、臍部和劍突聯(lián)胎、后背聯(lián)胎、坐骨聯(lián)胎[4]。

本例聯(lián)體雙胎頭、胸腔和軀干融合在一起，聯(lián)接范圍廣泛，相對(duì)容易診斷，但孕11w在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超漏診，可能與當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院B超醫(yī)生水平有關(guān)。因此超聲醫(yī)師檢查過程中要注意觀察羊水中有無羊膜帶存在，因聯(lián)體雙胎只發(fā)生在單卵雙胎妊娠中，若羊水中無羊膜帶狀強(qiáng)回聲分隔，則可排除聯(lián)體畸形。聯(lián)體雙胎因兩胎兒之間的某一部分聯(lián)接在一起不能分離，位置相對(duì)固定，若在檢查過程中發(fā)現(xiàn)兩胎兒姿勢(shì)固定不變，且又未見羊膜帶，則應(yīng)高度懷疑聯(lián)體畸形的可能； 讓孕婦活動(dòng)后多次復(fù)查，以排除胎兒過大、宮腔范圍狹小、活動(dòng)受限而導(dǎo)致胎兒姿勢(shì)固定的可能。另外，確定為雙胎后，早孕期要觀察雙胎峰，區(qū)分單絨、雙絨； 中晚孕則要仔細(xì)觀察頭顱是否獨(dú)立，脊柱、肢體、內(nèi)臟數(shù)目是否正常，也有利于盡早排查出畸形。

對(duì)于聯(lián)體畸形（joined twins）的分娩方式的選擇，通常來說24 周前可行陰道分娩，必要時(shí)可行碎胎術(shù)，如胎兒過大發(fā)生難產(chǎn)危及產(chǎn)婦生命時(shí)應(yīng)及時(shí)改為剖宮取胎結(jié)束分娩[5，6]。雖然有雙頭聯(lián)體雙胎存活并能生活、學(xué)習(xí)的個(gè)案，但是大多數(shù)聯(lián)體雙胎會(huì)早產(chǎn)，約40%為死胎，足月聯(lián)體雙胎均須剖宮產(chǎn)，35%左右在出生后1d內(nèi)死亡[7]。本例發(fā)生在孕中期，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，故患者選擇終止妊娠。但胎位為RSA，且根據(jù)頭圍和腹圍，相當(dāng)于26～27w左右正常胎兒，經(jīng)陰道分娩有一定難度且易致后娩頭困難等。在實(shí)際分娩過程中，因足位致產(chǎn)道擴(kuò)張差致腹部嵌頓，果斷上推宮頸使順利娩出胸部及頭部，避免復(fù)雜的碎胎術(shù)可能導(dǎo)致的產(chǎn)道損傷，并且保留了完整的聯(lián)體雙胎標(biāo)本供臨床學(xué)習(xí)。目前臨床上尚缺乏完全有效的防治措施，因此在臨床工作中要注意孕期通過產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)，早期診斷，并及時(shí)終止妊娠。選擇性引產(chǎn)對(duì)胎兒進(jìn)行干預(yù)將是未來預(yù)防聯(lián)體嬰兒發(fā)生的重要方法[8] 。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/馮焱