摘要：探討部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù) （PSE）治療肝硬化脾功能亢進(jìn)的臨床價(jià)值及并發(fā)癥。

脾靜脈血液占門靜脈流量的20%～40%，肝硬化時(shí)門靜脈高壓，脾靜脈回流的阻力增高，從而發(fā)生淤血性脾腫大，脾大后可引起脾功能亢進(jìn)。因過濾床增大，白細(xì)胞和血小板在脾臟內(nèi)阻留，長期脾竇淤血，脾內(nèi)纖維組織和脾髓吞噬細(xì)胞增生，使脾臟破壞血細(xì)胞的功能增強(qiáng)，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板減少，有些患者紅細(xì)胞也減少。導(dǎo)致機(jī)體免疫力進(jìn)一步下降。我院于2009年開展經(jīng)皮部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進(jìn) 57 例，但術(shù)后并發(fā)癥多，經(jīng)積極有效的治療，獲得了顯著療效，為患者解決了脾功能亢進(jìn)，又保留了脾臟。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組脾功能亢進(jìn)57 例，男性 37 例，女性13例，年齡35～65 歲，其中丙肝肝硬化 18 例，乙肝肝硬化 34 例，酒精性肝硬化 5 例，均經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、CT或B超確診。均有脾臟增大，33例血小板和（或）白細(xì)胞減少，5例紅細(xì)胞減少。

栓塞術(shù)后綜合征57例（57/57）；肺部感染及胸膜炎20例（20/57）；脾膿腫及腹水增多1例（1/57）；肺梗塞1例（1/57）；出現(xiàn)腹水8例（8/57）；PLT大于400*109/L10例（10/57）。

1.2治療方法 在DSA血管機(jī)監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)常規(guī)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F-RS（脾動(dòng)脈導(dǎo)管）于腹腔干動(dòng)脈，再經(jīng)置換導(dǎo)絲將導(dǎo)管選擇性置入脾動(dòng)脈主干，再將導(dǎo)管超選擇置入脾臟下級(jí)血管，經(jīng)反復(fù)造影確定靶血管，分別用1.0*1.0*1.0mm3、4.0*4.0*4.0mm3明膠海綿顆粒各10～20?？股亟莺蠼?jīng)導(dǎo)管緩慢注入，直至脾臟血管栓塞到全脾的40～70%，手術(shù)即結(jié)束。術(shù)中密切觀察患者有無異常反應(yīng)、血壓等生命體征，必要時(shí)給杜冷丁鎮(zhèn)痛。

1.3原因分析

1.3.1栓塞術(shù)后綜合征 為部分性脾動(dòng)脈栓塞后最常見的并發(fā)癥。由于脾臟栓塞后脾臟及包膜水腫，部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死致機(jī)體發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等癥狀。其嚴(yán)重程度與脾臟栓塞的面積有關(guān)。本組病例全部出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，給退熱止痛等對(duì)癥處理后緩解。

1.3.2肺部感染及胸膜炎 本組病例出現(xiàn)20例肺部感染及胸膜炎，因PSE致上腹部疼痛導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)受限，支氣管引流不暢并發(fā)肺炎及胸腔積液。同時(shí)PSE術(shù)后脾臟缺血壞死，包膜充血水腫，炎癥刺激胸膜形成肺部炎癥及胸腔積液。經(jīng)積極抗感染治療及利尿處理后均治愈。

1.3.3脾膿腫及腹水增多 本組病例發(fā)生脾膿腫及大量腹水1例，患者最后死亡。患者術(shù)前有大量腹水，考慮存在腹膜炎，加之PSE術(shù)后脾動(dòng)脈脾靜脈血流量減少，壓力降低，來自腸系膜上下靜脈帶菌血液逆流入脾臟，致梗死的脾臟組織感染形成膿腫，雖然給莫西沙星治療，患者最后還是死亡。

1.3.4肺梗塞 本組病例發(fā)生1例肺梗塞，因?yàn)樾g(shù)后血小板升高，血液處于高凝狀態(tài)，加之患者疼痛明顯，一直臥床不愿下床活動(dòng)，致血栓形成導(dǎo)致肺梗塞，經(jīng)溶栓治療后治愈出院。

1.3.5腹水增多 肝硬化患者合成白蛋白的能力下降，血漿白蛋白低，加之PSE術(shù)后脾臟缺血壞死，包膜充血水腫，炎癥刺激腹膜致腹水增多，經(jīng)抗感染、補(bǔ)充白蛋白及利尿后治愈。

1.3.6血小板增高[1] 肝硬化“脾功能亢進(jìn)”時(shí)，脾內(nèi)滯留血小板增加，血小板破壞增加是導(dǎo)致肝硬化患者血小板減少的主要原因，PSE通過栓塞脾動(dòng)脈分支，使部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，使在脾臟扣留的血小板釋放入血，使血小板升高。本組一例患者術(shù)后17d血小板高達(dá)996*109/L，經(jīng)活血化瘀、抗凝治療，術(shù)后30d降至400*109/L.，術(shù)后40d正常，未形成血栓～栓塞性疾病。

2 結(jié)果

57例脾功能亢進(jìn)患者均成功實(shí)施部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中1例死于脾膿腫。56例（56/57）的患者術(shù)后白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。為丙肝肝硬化代償期的患者贏得了試行抗病毒治療的機(jī)會(huì)。

3 討論

脾臟是機(jī)體血液有形成分過濾器，它可以清除機(jī)體衰老的紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞等使骨髓造血與清除達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。脾功能亢進(jìn)時(shí)，人體血液中血細(xì)胞清除過多，導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞等有形成分低于正常；脾臟又是一個(gè)重要的免疫器官，它可產(chǎn)生多種免疫球蛋白（IgM），參與各種免疫調(diào)節(jié)。PSE通過栓塞脾動(dòng)脈分支，使部分脾實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后機(jī)化和萎縮，削弱了脾臟破壞血細(xì)胞的功能，既改善或恢復(fù)周圍血象，又保留了部分脾臟免疫功能，是有效的外科性脾切除的替代療法。本組病例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的不多，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)，如果有大量腹水，給予補(bǔ)充人血白蛋白等積極治療，待腹水減少再行手術(shù)，評(píng)估肝功能狀態(tài)，手術(shù)是相對(duì)安全的。PSE既解決了脾功能亢進(jìn)，又保留了脾臟這個(gè)免疫器官，創(chuàng)傷小，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者少見，是有效治療肝硬化性脾亢的措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]馮凱，馬寬生.繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)癥的治療現(xiàn)狀及展望[J].國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，2005，32（3）：183-187.

編輯/馮焱