摘要：目的 總結(jié)改進腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損的臨床效果。方法 應(yīng)用改進的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損16例。結(jié)果 術(shù)后皮瓣均成活。經(jīng)6～15個月隨訪，皮瓣外觀及功能恢復(fù)滿意。結(jié)論 改進的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣血供豐富，操作簡單，療效滿意，是修復(fù)小腿下段及足踝部皮膚軟組織缺損較理想的供區(qū)。關(guān)鍵詞：腓腸神經(jīng)；島狀皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)

足踝部因外傷、感染造成皮膚軟組織缺損常合并骨、肌腱外露，給治療帶來一定的困難。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣因其血供可靠，操作簡單，療效滿意在臨床上被廣泛用來修復(fù)小腿下端、足踝部創(chuàng)面，并顯示出良好效果。隨著對該皮瓣解剖學(xué)基礎(chǔ)理論的不斷研究的深入，其手術(shù)方法得到了進一步的改進，大大提高了皮瓣成活率[1-3]。2004年3月～2008年10月應(yīng)用改進的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損16例，取得滿意效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組16例，其中男11例，女5例。年齡22～65歲，平均36.6 歲。損傷原因：車禍9例，砸傷5例，機器絞傷2例。缺損部位：足背10例，足跟2例，小腿下端4例。其中伴有骨質(zhì)外露8例，肌腱外露3個例，跖骨骨折2例。創(chuàng)面范圍：4 cm×5 cm～9 cm×19 cm。病程4 h～5個月。其中急診手術(shù)10例，二期手術(shù)6例。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均采遠近結(jié)合法切取，5例皮瓣近蒂部設(shè)計三角形輔助皮瓣，使皮瓣呈倒置水滴樣；于外踝尖上2.5～3.0 cm處結(jié)扎小隱靜脈8例，與受區(qū)靜脈吻合2例；采用低旋轉(zhuǎn)點6例。皮瓣的切取范圍5 cm×6 cm～10 cm×20 cm。修復(fù)范圍最遠可達跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)。

1.2方法 連硬外麻醉或全麻。側(cè)臥位或俯臥位。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計皮瓣。一般皮瓣設(shè)計較受區(qū)創(chuàng)面長寬均長1 cm。本組皮瓣切取面積為5 cm×6 cm～10 cm×20 cm。部分皮瓣近蒂部設(shè)計三角形輔助皮瓣，使皮瓣呈水滴樣。以跟腱外緣與外踝后緣連線的中點至腘窩中點的連線為軸心線。旋轉(zhuǎn)點：若皮瓣面積較大則旋轉(zhuǎn)點選擇在外踝上6～8 cm處；若皮瓣面積較小，則旋轉(zhuǎn)點選擇在外踝上1～3 cm處。先切開蒂部皮膚，并從真皮下向兩側(cè)銳性剝離，將小隱靜脈及腓腸神經(jīng)包含于筋膜蒂內(nèi)。從跟腱側(cè)切開蒂部皮下組織至深筋膜，向外掀起，仔細尋找預(yù)定旋轉(zhuǎn)點附近自腓動脈肌間隔的皮穿支。皮瓣面積較大時以外踝上6～8 cm處粗大腓動脈穿支為旋轉(zhuǎn)點，保持筋膜蒂寬度4～5 cm；皮瓣面積較小時以外踝上1～3 cm處外踝后間隙血管穿支為旋轉(zhuǎn)點，筋膜蒂寬度3～4 cm。切開皮瓣上緣及兩側(cè)的皮膚至深筋膜下，切斷結(jié)扎小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，并將其與皮瓣皮膚皮下縫合數(shù)針，以防止腓腸神經(jīng)與皮瓣分離，影響皮瓣血運。于腓腸肌淺層向遠端銳性游離至蒂部稍上方，沿途仔細結(jié)扎從深部血管向皮瓣及筋膜血管蒂發(fā)出的穿支。將皮瓣經(jīng)明道或皮下寬松隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。大面積皮瓣則將皮瓣內(nèi)小隱靜脈與受區(qū)向心靜脈吻合或于外踝上2.5～3.0 cm處結(jié)扎小隱靜脈。將皮瓣邊緣與受區(qū)創(chuàng)緣縫合。皮瓣下放置引流。供區(qū)游離植皮。

2結(jié)果

術(shù)后皮瓣均成活，供區(qū)愈合良好。經(jīng)6～15個月隨訪，皮瓣質(zhì)地良好，厚薄均勻，顏色與受區(qū)一致，外觀及功能恢復(fù)滿意。供區(qū)愈合良好，無功能影響。

3討論

3.1腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 腓腸神經(jīng)及其營養(yǎng)血管：腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)在小腿中段匯合而成，與小隱靜脈伴行，于中下1/3交界處淺出深筋膜，并行走于小腿后中線，至下1/3 逐漸偏向外側(cè)，經(jīng)跟腱與外踝之間行至足外側(cè)緣。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管屬多源性：上段主要血供來源于腓淺動脈，并與神經(jīng)伴行，沿途發(fā)出3～16個皮支。遠端的營養(yǎng)動脈主要來源有：①腓動脈肌間隔穿支2～3支，距外踝尖上5～10 cm節(jié)段分布，外徑（1.10±0.15）mm，長度1.0～4.0 cm；②外踝后動脈穿支1～2支，起點距外踝尖上（2.8±1.0）cm，外徑（0.9±0.10）mm，長度（1.6±0.7）cm；③跟外側(cè)動脈穿支2～3支，起點距外踝尖上（1.5±0.8）cm，外徑（0.75±0.08）mm，長度（0.8±0.4）cm[4]。

3.2腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣改進的意義 皮瓣切取時采用遠近結(jié)合的方式。先從旋轉(zhuǎn)點處顯露穿支，這樣可以準確將旋轉(zhuǎn)軸點定位于穿支處。若遇到穿支受損或缺如、細小可及時將旋轉(zhuǎn)點調(diào)整到鄰近穿支，并相應(yīng)調(diào)整皮瓣位置，避免了逆行切取皮瓣無法調(diào)整皮瓣位置的弊端，從而減少或避免皮瓣遠端部分壞死的可能性，提高了皮瓣成活率。

主皮瓣近蒂部設(shè)計一三角狀輔助皮瓣，使皮瓣呈倒置水滴樣。皮瓣轉(zhuǎn)位后該輔助皮瓣可以覆蓋部分筋膜蒂，明顯減輕蒂部張力，有利于皮瓣動脈血供和靜脈回流，提高了皮瓣成活率。

切取小面積皮瓣時采取低旋轉(zhuǎn)點。旋轉(zhuǎn)點在外踝尖上1～3 cm處。皮瓣以外踝后動脈穿支、跟外側(cè)動脈穿支提供血供。旋轉(zhuǎn)點下移可使皮瓣高度相應(yīng)成倍降低，減少對供區(qū)的損害，又能修復(fù)更遠距離的創(chuàng)面。

改進后的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣設(shè)計更加靈活，根據(jù)受區(qū)不同的需要使用，降低了對供區(qū)的損害，提高了皮瓣的成活率。

參考文獻：

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[2]Noack N，Hartmann B，Kuntscher MV.Measures to prevent complications of distally based neurovascular sural flaps[J].Ann Plast Surg，2006，57（1）：37-40.

[3]陳健民，徐暉，肖立軍.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)小腿及足部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2006，29（2）：141-142.

[4]孟偉正，任文杰，王明君，等.瓦斯爆炸燒傷后外踝部動脈穿支血流動力學(xué)改變的觀察[J].中華顯微外科雜志，2008，31（2）：140-142.

編輯/張燕