摘要：舒張性心力衰竭近年來(lái)疾病發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢(shì)，文中闡述對(duì)舒張性心力衰竭的治療，旨在為臨床治療尋找新的途徑。

關(guān)鍵詞：舒張性心力衰竭；治療

舒張性心力衰竭表現(xiàn)為舒張功能異常的充血性心力衰竭，又稱左心室射血分?jǐn)?shù)。進(jìn)一步了解舒張性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制和病因?qū)εR床治療有意義。

1發(fā)病機(jī)制

據(jù)研究表明，DHF占臨床HF患者的一半以上，DHF患者年齡更大，女性多見(jiàn)。高血壓、冠心病、肥厚型心肌病、糖尿病等通過(guò)不同機(jī)制導(dǎo)致DHF。引起舒張性心力衰竭的原因可分為心肌自身的機(jī)制和心肌以外的機(jī)制。心肌自身的因素包括：心肌細(xì)胞內(nèi)改變，如鈣濃度、鈣平衡、鈣轉(zhuǎn)運(yùn)異常導(dǎo)致胞質(zhì)舒張期鈣濃度的增加，從而引起主動(dòng)松弛和被動(dòng)僵硬度的異常；心肌細(xì)胞的骨架蛋白異常改變；細(xì)胞外基質(zhì)變化以及能量代謝障礙和神經(jīng)內(nèi)分泌激素的慢性激活、全身動(dòng)脈硬化在和DHF的進(jìn)展中也起作用。心肌外因素包括血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷、舒張?jiān)缙谇柏?fù)荷、后負(fù)荷、心包結(jié)構(gòu)改變等因素限制心臟的舒張、心室的充盈及血液的排出，導(dǎo)致舒張終末期左心室內(nèi)壓升高，引起DHF。

2病因

DHF是以存在心力衰竭的癥狀和體征、射血分?jǐn)?shù)正常、舒張功能異常為特征的臨床綜合征。DHF由于舒張期左室主動(dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性下降，使心室腔在舒張期不能接納足夠的血量來(lái)維持正常的舒張壓和適當(dāng)?shù)牟慷鸬?。DHF多見(jiàn)于高血壓病、冠狀動(dòng)脈疾病、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病及瓣膜性心肌病等。

3治療

3.1非藥物治療 限鹽和限水，可使血容量減少，左心室舒張末壓下降。進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，可以增加運(yùn)動(dòng)耐力，并使患者的基礎(chǔ)率減慢以改善心肌的舒張，增加骨骼肌的張力，改善患者乏力癥狀。

3.2藥物治療 目前DHF治療主要為經(jīng)驗(yàn)性治療。通過(guò)降低靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的肺靜脈壓，緩解患者癥狀；其次針對(duì)導(dǎo)致DHF的基礎(chǔ)疾病的治療；最后對(duì)DHF的發(fā)病機(jī)制的治療。常用藥物：①β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以減慢心率，、延長(zhǎng)充盈時(shí)間、降低血壓、減少心肌氧耗，改善心肌缺血，提高左室的松弛性和順應(yīng)性。β受體阻滯劑還可以抑制交感神經(jīng)，擴(kuò)張血管，降低后負(fù)荷。DHF使用β受體阻滯劑無(wú)需從很小劑量開(kāi)始，可較快增加至中到大劑量。②利尿劑和硝酸醋類(lèi)：利尿劑和硝酸醋類(lèi)能減少回心血量和血容量，降低左心室充盈壓，減輕肺淤血，緩解心衰癥狀。但如利尿過(guò)多， 使左室舒張期壓力過(guò)于降低， 必將影響舒張末期容量，降低心排出量， 使病情加重。Matter等181 研究發(fā)現(xiàn)硝酸酯類(lèi)通過(guò)釋放氧化亞氮直接作用于心肌，可擴(kuò)張血管，減輕舒張期負(fù)荷，減輕心包限制，改善心肌缺血，使舒張期容量-壓力曲線下移，降低充盈壓，減少肺瘀血，可以改善舒張功能[1]。但由于DHF患者左室壓力--容積曲線陡直，對(duì)于前負(fù)荷的減少較敏感，為避免左室舒張壓力下降過(guò)大，也應(yīng)小劑量應(yīng)用，依據(jù)患者病情變化逐漸調(diào)整其劑量， 注意觀察患者血壓、心率、尿量等變化。③鈣離子拮抗劑（CCB）：心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，肌漿網(wǎng)鈣泵mRNA轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)表達(dá)水平下降是導(dǎo)致DHF 發(fā)生的重要因素。CCB是治療DHF的有效藥物，對(duì)伴有心絞痛、高血壓、心律失常者療效更佳。CCB一方面能改善心肌松弛及心室舒張時(shí)的充盈，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，減少后負(fù)荷，降低心肌耗氧，直接改善舒張功能；另一方面通過(guò)降低血壓、減慢心率、減少或防止心肌缺血和促進(jìn)左室肥厚的逆轉(zhuǎn)，間接改善舒張功能。④醛固酮拮抗劑：醛固酮是引起心肌和血管纖維化的強(qiáng)有力的刺激因子，主要受ATH刺激后由腎上腺產(chǎn)生，此部分可被ACEI和ARB類(lèi)藥物所阻斷。但還有部分醛固酮的產(chǎn)生不依賴ATH的刺激，而是由血清鉀促腎上腺皮質(zhì)激素兒茶酚胺內(nèi)皮素等刺激產(chǎn)生，醛固酮拮抗劑可阻斷這一途徑產(chǎn)生的醛固酮，降低動(dòng)脈血壓，延緩和逆轉(zhuǎn)左室肥厚。心肌組織的膠原化和纖維化是心力衰竭進(jìn)程中的重要改變，醛固酮拮抗劑不僅能減輕體液潴留，還能阻止成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)并逆轉(zhuǎn)心室肥大，改善左室舒張功能，在DHF的經(jīng)驗(yàn)性治療中占有重要地位。⑤洋地黃藥物：由于洋地黃抑制肌漿網(wǎng)的鈣泵，使細(xì)胞漿內(nèi)游離鈣離子濃度增加，增加心肌收縮力，增加心肌耗氧量，增加左室僵硬度使左室舒張末壓力升高，從而加重DHF。因此在單純DHF時(shí)不主張應(yīng)用洋地黃制劑。洋地黃藥物對(duì)控制心室率有著很重要的作用，僅適用于合并快速心房纖顫或同時(shí)伴SHF患者。

3.3治療新思路 ①M(fèi)CC-135可通過(guò)阻斷鈉鉀交換增強(qiáng)心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)的鈣攝取，減輕心肌細(xì)胞鈣超載來(lái)改善心臟舒張。②Fukuta等在臨床試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，首次提出他汀類(lèi)可降低DHF患者的病死率，其原因可能為抗心肌纖維化、輕度降血壓及增加動(dòng)脈壁的順應(yīng)性[2]。③Borbely等在分子水平對(duì)離體狀態(tài)下心肌細(xì)胞研究發(fā)現(xiàn)，磷酸化的肌節(jié)蛋白下降程度與DHF時(shí)舒張功能障礙程度相關(guān)，由此推測(cè)磷酸化的肌節(jié)蛋白將成為DHF患者心肌特異性藥物治療的新靶點(diǎn) 。④基因治療。Jayasankar等發(fā)現(xiàn)通過(guò)腺病毒載體使TIMP-l基因過(guò)表達(dá)抑制，可減輕大鼠缺血心肌的纖維化程度，改善舒張功能[3]；Schmidt等通過(guò)活體大鼠的轉(zhuǎn)基因試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)大鼠心臟舒張功能明顯改善，其機(jī)制可能與減輕鈣超載有關(guān)；Yoshitaka等采用轉(zhuǎn)基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活體大鼠心肌梗死后的舒張功能。⑤雙腔起搏器：異常的房室傳導(dǎo)導(dǎo)致舒張和充盈減少，對(duì)合適的患者安裝雙腔起搏器，重建正常的房室收縮順序，可增加心排出量。⑥William 等給予DHF患者ALT-711（一種新型的糖鏈阻斷劑，可阻止晚期糖基化終末產(chǎn)物的形成）治療16w后發(fā)現(xiàn)，DHF患者的左室重量指數(shù)下降， 左室舒張期充盈功能改善[4]。

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[4]劉春霞.陳明.舒張性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制與治療進(jìn)展[A].第15屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議專刊[C].2013. 編輯/馮焱