摘要：目的 分析術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期腦梗預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。方法 擇期行心臟瓣膜手術(shù)患者60例，近1年內(nèi)CT確診有陳舊性腦梗病變而無(wú)臨床癥狀者，分別于術(shù)中、術(shù)后24h、48h、72h進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)評(píng)估及頭顱CT檢測(cè)。隨訪預(yù)后3個(gè)月結(jié)局，根據(jù)結(jié)局分為：良好組和不良組，比較兩組上述監(jiān)測(cè)指標(biāo)與預(yù)后結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果 良好組神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)正常率比例較不良組高（P<0.05），但頭顱CT檢測(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)對(duì)心臟瓣膜手術(shù)圍術(shù)期腦梗塞預(yù)后評(píng)估特異性高，具有臨床評(píng)估價(jià)值。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)；心臟瓣膜手術(shù)；腦梗死

手術(shù)是一種充滿風(fēng)險(xiǎn)的疾病治療手段，其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有造成損害的潛在可能。心臟瓣膜病中晚期血栓形成，顱內(nèi)多發(fā)腔梗的發(fā)生率較高。術(shù)中體外循環(huán)灌注時(shí)間長(zhǎng)短、灌注壓、麻醉深淺等也都是圍術(shù)期腦梗高危誘發(fā)因素。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)是通過(guò)術(shù)中記錄神經(jīng)電位持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估神經(jīng)功能，來(lái)有效降低術(shù)后永久性神經(jīng)損害。本研究通過(guò)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，對(duì)體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)近1年內(nèi)有腦梗病史患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，以探討其對(duì)圍術(shù)期腦梗預(yù)后評(píng)估的價(jià)值。

1臨床資料

選擇擇期體外循環(huán)心臟瓣膜手術(shù)患者60例，男女不限，心功能分級(jí)（NYHA）II-III級(jí)。年齡60～65歲，近1年內(nèi)頭顱CT診斷陳舊性腦梗而無(wú)臨床相關(guān)并發(fā)癥或 后遺癥患者。完善全面檢查，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉選用全麻。手術(shù)方式為體外循環(huán)心臟瓣膜置換手術(shù)，首次監(jiān)測(cè)在麻醉誘導(dǎo)后5min開(kāi)始，持續(xù)至手術(shù)結(jié)束出室前5min。復(fù)查于術(shù)后24h、48h、72h進(jìn)行。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SSEP）、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）、腦電圖（EEG）。記錄方法：采用美國(guó)CADWELL多功能電生理監(jiān)測(cè)儀，使用針電極，將記錄電極置于國(guó)際10～20電極系統(tǒng)的顱頂Cz或頸7，采用雙側(cè)正中神經(jīng)腕點(diǎn)或脛神經(jīng)踝點(diǎn)為刺激點(diǎn)滿載相應(yīng)大腦神經(jīng)功能區(qū)頭皮表面（C'3，C'4）或（C'2），F(xiàn)z參數(shù)電極，組合導(dǎo)聯(lián)記錄，刺激強(qiáng)度在整個(gè)監(jiān)測(cè)過(guò)程中保持恒定。①麻醉誘導(dǎo)后測(cè)定作為對(duì)比基礎(chǔ)；②手術(shù)過(guò)程中連續(xù)監(jiān)測(cè)術(shù)中變化至手術(shù)結(jié)束；③術(shù)后24h、48h、72h連續(xù)三次。手術(shù)中若EEG、SEP持續(xù)波幅較低超過(guò)10min，則調(diào)整體外循環(huán)灌注流量。預(yù)后判斷方法：判斷時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月，預(yù)后結(jié)果分為4種，良好、再梗無(wú)臨床癥狀、再梗并嚴(yán)重臨床癥狀、死亡.

2結(jié)果

2.1 兩組發(fā)病24h監(jiān)測(cè)與預(yù)后關(guān)系比較 發(fā)病48h內(nèi)良好組的MEP、SEP及EEG正常率、頭顱CT比例較不良組高（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組發(fā)病3個(gè)月監(jiān)測(cè)與預(yù)后關(guān)系比較 發(fā)病3個(gè)月時(shí)良好組的MEP、SEP及EEG正常率仍較不良組高（P<0.05），但頭顱CT比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

心臟瓣膜病患者由于心功能及全身狀況差，長(zhǎng)期服用抗凝藥物[1]，腦血管并發(fā)癥發(fā)生率較其它病種發(fā)生幾率大大增加，加上人口老齡化的社會(huì)趨勢(shì)，腦血管基礎(chǔ)病變患者增加，加重了手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。，嚴(yán)重威脅人們的生命健康，病死率也不斷攀升，因而腦梗塞患者進(jìn)行手術(shù)的預(yù)后為臨床醫(yī)師以及患者家屬高度關(guān)心。腦梗塞患者的預(yù)后與患者的腦功能狀況密切相關(guān)，因此早期科學(xué)判斷患者的腦損傷程度對(duì)于了解預(yù)后有重要作用[2]。以往臨床對(duì)于腦梗塞患者的腦損傷程度判斷多通過(guò)采用影像學(xué)檢查以及臨床GCS 評(píng)分方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，然而評(píng)估結(jié)果往往與實(shí)際臨床結(jié)局相差較大，特異性不強(qiáng)[3]。近年來(lái)，有臨床研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用誘發(fā)電位可以較為客觀準(zhǔn)確地對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并且很少被主觀意識(shí)、鎮(zhèn)靜劑等外界因素所干擾，因而被認(rèn)為是較為理想的評(píng)估指標(biāo)[4]。生理研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)電位 能直接敏感地反映腦神經(jīng)狀況，體現(xiàn)腦傳導(dǎo)通路的功能，且能反映腦水腫的嚴(yán)重程度及顱內(nèi)壓的增高程度，因而能在臨床廣泛應(yīng)用[5]。SEP體現(xiàn)的是大腦皮層及皮層下感覺(jué)傳導(dǎo)通路的功能狀況，可以較為準(zhǔn)確反映腦神經(jīng)的功能狀況，對(duì)其預(yù)后判斷有較好的價(jià)值[6]。但是SEP 的測(cè)定受麻醉藥及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的影響很大，降低了準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果在先后2 次監(jiān)測(cè)顯示良好組誘發(fā)電位MEP、SEP、EEG正常率均明顯優(yōu)于不良組。兩組頭顱CT 檢查結(jié)果在發(fā)病早期是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而發(fā)病3個(gè)月重復(fù)進(jìn)行檢查，顯示兩組的頭顱CT 檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因而與頭顱CT 檢查相比，誘發(fā)電位MEP、SEP、EEG監(jiān)測(cè)判斷腦梗塞患者的預(yù)后要有明顯的特異性及客觀性，預(yù)后結(jié)局判斷結(jié)果更加準(zhǔn)確，因而建議在臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李德閩，申翼，王常田，等.二尖瓣位機(jī)械瓣膜置人術(shù)后早期低分子肝素抗凝療效的初步觀察[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20（8）：802.

[2]楊慧，張琺，李明榮，等.BAEP、SEP 在重型顱腦損傷患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床神經(jīng)電生理雜志，2009，18（1）：52-54.

[3]Wijdicks EF，Hijdra A，Young GB，et al. Practice parameter：prediction of outcome in comatose survivors after cardiopul-monary Resuscitation （an evidence based review）report of the quality standards subcommittee of the American academy ofneurology[J].Neurology，2006，67：203-210.

[4]盧祖能，曾慶喜，李承晏，等.實(shí)用肌電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：636-702.

[5]盧瑛，王芳，張慕佳，等.BAEP 和SSEP 在重型腦血管病患者腦干功能監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18（2）：104-106.

[6]Fontanarosa JB，Lasky RE，Lee HC，et al. Localization ofbrainstem auditory evoked potentials in primates；a comparisonof lacatization technigues applied to deep brain sources[J].Brain Topogr，2004，17（2）：199-108.

編輯/孫杰