在臨床中不穩(wěn)定性心絞痛是較為常見的急性冠脈綜合癥，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致心臟性猝死或急性心肌梗死，為了探討低分子肝素與氯吡格雷在不穩(wěn)定性心絞痛患者中的臨床治療效果。對(duì)2013年01月～2014年07月我院進(jìn)行治療的65例不穩(wěn)定性心絞痛患者資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般情況：對(duì)我院進(jìn)行治療的65例不穩(wěn)定性心絞痛患者資料進(jìn)行分析，所有患者均符合WHO制定的不穩(wěn)定心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，男43例，女22例，年齡為（43～71）歲，平均年齡為（58±12.5）歲，35例有高血壓病史，23例有高血脂病史，6例具有多年的心肌梗死，13例有糖尿病病史，37例患者有煙癮?；颊邔?duì)治療方案、護(hù)理措施等有知情權(quán)，患者年齡、病程等差異不顯著（P>0.05），具有可比性。

1.2納入和除外標(biāo)準(zhǔn) 納入分為以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①輕微活動(dòng)誘發(fā)的初發(fā)型心絞痛（1月內(nèi)）；② 惡化勞力型心絞痛；③靜息型心絞痛。除外分為以下九個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①清醒時(shí)心率≤60次/min；② NYHA心功能≥3級(jí)；③收縮壓≤90mmHg；④病竇綜合癥；⑤對(duì)肝素高敏者；⑥ 肝腎功能障礙；⑦血小板顯著下降，出凝血功能障礙；⑧出血性腦卒中；⑨易于出血的活動(dòng)性消化性潰瘍或器官損傷。

1.3方法：對(duì)所有病例給予常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，在腹壁皮下注射0.4ml低分子肝素，2次/d，連續(xù)使用7～10d，同時(shí)給予安萬(wàn)特賽諾非公司生產(chǎn)的氯吡格雷片，75ng/d，5～7d為1個(gè)療程，依據(jù)病情輕重，可適當(dāng)給予硝酸鹽類藥物來(lái)緩解癥狀。

1.4觀察指標(biāo) 將治療結(jié)果分為顯效、無(wú)效和惡化三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈：一周內(nèi)患者用藥后臨床癥狀和體征大部分消失，病情明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥85%，靜息心電圖恢復(fù)正常；②無(wú)效：上述癥狀無(wú)明顯變化，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≤50%，ST_T改變≥50%；③惡化：患者用藥后，上述癥狀無(wú)變化，心絞痛發(fā)作次數(shù)無(wú)明顯減少，有的患者甚至發(fā)生急性心肌梗死，ST_T增加。

2結(jié)果

2.1患者經(jīng)低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療后，患者的心肌缺血癥狀得到明顯緩解，心電圖的總有率為80.0%（42例顯效，10例有效），癥狀得到緩解的總有效率達(dá)90.76%，患者用藥1w后，每天心絞痛發(fā)作次數(shù)及發(fā)灼持續(xù)時(shí)間都明顯減少，兩者之間差異顯著（P<0.05），患者心電圖機(jī)24h缺血總負(fù)荷均未惡化，另外有17例患者因持續(xù)微泵硝酸甘油60h不能緩解而改為肝素聯(lián)合氯吡格雷片后心絞痛明顯緩解，還有25例患者逐漸減少硝酸甘油的用量，以至最后完全停用。

2.2副作用：對(duì)65例患者進(jìn)行60天隨訪，3例患者腹壁肝素注射部位有少量瘀斑，其余患者沒有明顯出血，5例患者發(fā)生急性心肌梗塞，其余患者沒有產(chǎn)生任何臨床事件，用藥后患者沒有出現(xiàn)相關(guān)的低血壓、心律失常、心力衰竭等癥狀或加重。

3討論

不穩(wěn)定性心絞痛的主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、出血、斑塊破裂。不穩(wěn)定性心絞痛患者會(huì)出現(xiàn)局部血小板黏附聚集現(xiàn)象，形成腔內(nèi)非全堵塞性血栓，或因?yàn)閮?nèi)膜受損導(dǎo)致血管痙攣，二者可同時(shí)發(fā)生，現(xiàn)階段，以采取抗栓治療為主，避免或降低病變位置血栓發(fā)生和擴(kuò)展率[1]。常規(guī)抗心絞痛藥物對(duì)伴有血栓機(jī)制的不穩(wěn)定型心絞痛患者效果不佳，最近幾年以來(lái)，肝素制劑及抗血小板藥物被逐漸應(yīng)用到不穩(wěn)定心絞痛患者的治療過(guò)程中，二者雖沒有起到溶栓的作用，但研究表明，在血栓形成的早期，紅細(xì)胞、血小板、纖維蛋白及其他有形血液成分在聚集時(shí)，發(fā)生的是一個(gè)動(dòng)態(tài)可逆過(guò)程，結(jié)果是血栓最終形成，然后增大。肝素抗凝制劑及抗血小板藥物能夠抑制血液有形成分聚集，使血栓溶解過(guò)程加快，使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成得到抑制。心絞痛的直接發(fā)病原因是心肌供血不足。而心肌供血不足主要源于冠心病。有時(shí)，其他類型的心臟病或失控的高血壓也能引起心絞痛。如果血管中脂肪不斷沉積，就會(huì)形成斑塊。斑塊若發(fā)生在冠狀動(dòng)脈，就會(huì)導(dǎo)致其縮窄，進(jìn)一步減少其對(duì)心肌的供血，就形成了冠心病。冠狀動(dòng)脈內(nèi)脂肪不斷沉積逐漸形成斑塊的過(guò)程稱為冠狀動(dòng)脈硬化。一些斑塊比較堅(jiān)硬而穩(wěn)定，就會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈本身的縮窄和硬化。另外一些斑塊比較柔軟，容易碎裂形成血液凝塊。冠狀動(dòng)脈內(nèi)壁這種斑塊的積累會(huì)以以下兩種方式引起心絞痛：①冠狀動(dòng)脈的固定位置管腔縮窄，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)過(guò)的血流大大減少；②形成的血液凝塊部分或者全部阻塞冠狀動(dòng)脈[2]。氯吡格雷是ADP受體拮抗劑，其具有阻隔ADP通道、抑制血小板聚集的作用，氯吡格雷的作用相當(dāng)于阿司匹林或比阿司匹林的藥效更好，不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少等并發(fā)癥[3，4]，65例不穩(wěn)定性心絞痛患者在使用低分子肝素及氯吡格雷藥物治療后，患者的病癥得到明顯的改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油含片用量及持續(xù)時(shí)間都明顯降低（P<0.01）。冠心病患者的心絞痛持續(xù)存在，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物不能緩解，ST段抬高或有酶學(xué)變化，表明其有心肌梗死的趨勢(shì)，這時(shí)，心肌損傷及缺血狀態(tài)，這也心絞痛的反復(fù)發(fā)作，這種情況為病情不穩(wěn)定狀態(tài)，積極治療不穩(wěn)定狀態(tài)可以預(yù)防心梗的發(fā)作，降低病死率。對(duì)于狀態(tài)不穩(wěn)定的心絞痛患者既要護(hù)理患者的心電圖、血壓，還要叮囑患者注意擴(kuò)血管藥物的使用，例如在使用硝酸甘油制劑時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者的不同癥狀，采取不同劑量的硝酸甘油制劑，每5～10min調(diào)節(jié)一次滴注劑量，如要加大劑量時(shí)，護(hù)理人員要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓，保證患者收縮壓≥90mmHg，若用藥之前有高血壓的患者，確?；颊叩难獕航档汀茉骄獕旱?0%。硝酸甘油制劑不宜連續(xù)使用，當(dāng)使用24h后，應(yīng)停止用藥6～10h。心絞痛24h后，患者可以口服硝酸甘油制劑。護(hù)理上要求嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，記錄藥物使用，不穩(wěn)定心絞痛患者臨床癥狀在低分子肝素及氯吡格雷藥物的作用下得到了有效的改善，雖然不同適應(yīng)癥的患者使用低分子肝素的劑量不同，但其出血時(shí)間并未被延長(zhǎng)，而且沒有顯著改變激活部分的凝血酶時(shí)間（APTT），導(dǎo)致腹膜后及顱內(nèi)出血的患者非常少，部分注射部位出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑現(xiàn)象，出血并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低[5]，治療不穩(wěn)定性心絞痛的前景廣闊，綜上所述，65例不穩(wěn)定性心絞痛患者治療過(guò)程中采用低分子肝素聯(lián)合氯吡格雷治療效果理想，而且沒有1例有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其具有較高的安全性，值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1]高潤(rùn)霖，胡大一.心血管病治療指南和建議[M].北京：北京人民軍醫(yī)出版社，2009，1-9.

[2]徐成斌.急性冠脈綜合癥-不穩(wěn)定心絞痛/非ST段抬高型心肌梗塞[J].臨床藥物治療雜志，2013，4（1）：5-9.

[3]戴倩，王俊.不穩(wěn)定性心絞痛治療進(jìn)展[J].疑難病雜志，2013，6，32-35.

[4]趙卓，吳學(xué)思.不穩(wěn)定性心絞痛患者早期應(yīng)用他丁類藥物的臨床研究[J].中華心血管病雜志，2014，33（1）：54-57.

[5]劉建敏，陳麗.不同劑量肝素及尿激酶對(duì)不穩(wěn)定心絞痛的療效觀察[J].實(shí)用心腦血管病雜志，2013，5，578-579.

編輯/馮焱