摘要：PPH技術(shù)是治療痔瘡的創(chuàng)新手術(shù)方法，具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。PPH手術(shù)操作程序簡單，包括擴肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個步驟，易于醫(yī)生掌握，我院使用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HJZ32型一次性使用痔上粘膜吻合器組件時間1年多，均取得良好效果。

關(guān)鍵詞：吻合器；痔上粘膜環(huán)切術(shù)；痔瘡；臨床體會

痔瘡在我國發(fā)病率很高，治療方法很多，吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）[1]做為新技術(shù)，2000年以來在我國大中城市醫(yī)院逐漸開展。我院自2013年7月～2014年12月，治療痔瘡患者32例，取得良好的效果，特總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者32例，其中男26例，女6例，年齡28～49歲；病史2w～10年。其中內(nèi)痔并急性出血3例；嵌頓痔2例；環(huán)狀混合痔Ⅲ～Ⅳ期27例。

1.2方法 術(shù)前禁食、清潔灌腸。器械使用蘇州法蘭克曼醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的HDG型肛腸吻合器組件，采用硬膜外或低位腰椎麻醉，取截石位，用碘伏棉球進(jìn)一步清潔肛管及直腸，先擴肛使內(nèi)痔完全脫出，用4把皮膚鉗鉗夾住12點，3點，6點，9點處肛門皮膚向外牽引，使痔和粘膜輕度往外翻，植入組件中的肛門擴張器并在會陰部縫扎固定4針，取出內(nèi)芯。確定齒狀線，常規(guī)于齒狀線上2～4cm左右通過旋轉(zhuǎn)的肛門鏡作黏膜下層的全周荷包，荷包縫合位置和間距可根據(jù)痔瘡脫出程度做相應(yīng)調(diào)整，其線尾分別做牽引線。將吻合器張開到最大限度，頭端深入到環(huán)扎處上端，環(huán)扎縫線打結(jié)，通過帶線器側(cè)孔將兩牽引線引出，整個吻合器伸入肛管及直腸并收緊縫線，適當(dāng)牽引結(jié)扎線將黏膜拉入吻合器腔隙內(nèi)，順時針方向旋緊吻合器旋扭，女性患者應(yīng)通過陰道指檢以防止將陰道后壁拉入吻合器腔隙內(nèi)，避免導(dǎo)致直腸陰道漏[2]，擊發(fā)吻合槍并維持20～30s，完成直腸黏膜的切除和吻合，旋松旋扭輕度左右晃動，緩慢退出吻合器。檢查有無活動性出血、吻合口是否完整及光滑，如有吻合不確實處或有活動性出血，使用2/0可吸收線“8”字縫合加固或止血。術(shù)畢肛內(nèi)放置凡士林紗布，以便壓迫吻合口和觀察術(shù)后是否有活動性出血。術(shù)后止血抗炎，24h內(nèi)可進(jìn)軟食，觀察大便，無便血即可出院。

2 結(jié)果

本組共32例全部治愈，住院時間3～5d，平均住院4d。手術(shù)時間10～30min，術(shù)中吻合口有活動性出血6例，無較大搏動性出血；局部吻合釘松脫1例，均經(jīng)8字縫合達(dá)到止血和固定目的；術(shù)后出血3例，為大便時少許血絲；術(shù)后肛門脹痛不適3例，與肛門內(nèi)塞凡士林紗布較多有關(guān)（一般塞1～2小塊），取出肛管凡士林紗布，溫鹽水坐浴后可緩解，術(shù)后尿潴溜者12例，可能與麻醉有關(guān)。到發(fā)稿時為止未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1PPH手術(shù)的理論在肛管的粘膜下有一層環(huán)狀的由靜脈（或稱靜脈竇）、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成的肛管血管墊稱為肛墊。起閉合肛管、節(jié)制排便作用。在正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時主要受到向下的壓力被推向下，排便后借著其自身的纖維收縮作用，縮回肛管。彈性回縮作用減弱后，肛墊則充血、下移形成痔。這就是痔發(fā)病原理的肛墊下移學(xué)說[2]。正是基于這一學(xué)說，于是就有了PPH這項技術(shù)的產(chǎn)生。隨著技術(shù)的日漸成熟，其在臨床上得到了更多外科醫(yī)生的廣泛應(yīng)用。其原理是：①保留肛墊及齒狀線的完整，使術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后排氣排便不受影響；②痔血循環(huán)受到一定程度阻斷，痔脫垂癥狀減輕甚至消失，出血癥狀得到控制；③部分殘留的外痔術(shù)后可萎縮。

3.2手術(shù)要點分析PPH手術(shù)操作程序雖然簡單，包括擴肛、縫合荷包、吻合器吻合切割和吻合口檢查四個步驟。但每個步驟必須掌握要領(lǐng)，否則有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險。

首先擴肛必須使肛門能容納3～4指，選擇合適的擴肛器，絕禁強行擴肛，否則會使肛門皮膚、括約肌受損，導(dǎo)致術(shù)后頑固性疼痛或大便失禁。手術(shù)中荷包的縫合是關(guān)鍵，如縫合過深縫合到肌肉層易引起感染，并損傷肛門內(nèi)括約肌從而導(dǎo)致大便失禁，切割組織過多吻合釘釘合不牢易松脫，導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血，女性患者可能會導(dǎo)致陰道損傷；過淺牽拉時易引起黏膜撕脫術(shù)后血腫形成，也可能達(dá)不到阻斷血流消除痔瘡癥狀的效果；過高亦不能達(dá)到上提效果，痔易復(fù)發(fā)；過低又可導(dǎo)致肛墊破壞，術(shù)中術(shù)后吻合口易出血，肛管感覺異常、大便失禁、疼痛。所以荷包線一般應(yīng)在齒狀線上2～4cm處為宜，通過旋轉(zhuǎn)用縫扎器做粘膜下層的環(huán)形縫合，必要時可做2～3圈環(huán)形縫合，特別是粘膜脫垂較多者[2]。如果痔脫出嚴(yán)重可適當(dāng)下移荷包位置。收緊荷包線作結(jié)不能過緊也不能過松，能在吻合器內(nèi)桿滑動，以便拉緊牽引線時能將組織拉入切割槽內(nèi)。閉合吻合器時必須拉緊牽引線，確保被切割的組織拉入切割槽內(nèi)，擊發(fā)吻合器前女性患者必須行陰道指診，以防損傷陰道壁。取出吻合器后必須嚴(yán)格檢查吻合口是否牢靠，是否有搏動性出血或裂隙。如有則行跨過吻合口的“8”字縫合以加固和止血，否則會造成術(shù)后大出血的危險。

3.3臨床效果分析 本組病例32例全部治愈，平均住院時間4d，并無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。其中術(shù)中出血6例，占18.75%，與患者痔上粘膜潰瘍有關(guān)，行痔上粘膜切除術(shù)后緩解；術(shù)后出血3例，占9.3%，為大便時少許血絲，考慮與術(shù)后過早進(jìn)粗纖維飲食有關(guān)，后進(jìn)食清淡飲食后緩解；術(shù)后肛門脹痛不適3例，占9.3%，與肛門內(nèi)填塞凡士林紗布過多有關(guān)（一般塞1～2小塊），取出肛管凡士林紗布，溫鹽水坐浴后可緩解，術(shù)后尿潴溜者12例，占37.5%，考慮與麻醉有關(guān)。導(dǎo)尿后6h均能恢復(fù)自行排尿。無肛門狹窄和感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

總之，PPH技術(shù)是治療痔瘡的創(chuàng)新手術(shù)方法，具有術(shù)后疼痛輕、住院時間短、恢復(fù)快、療效好、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。手術(shù)操作簡單，易于醫(yī)生掌握，適宜各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：507，529-531.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：455-456.

編輯/成森