喘息通常被認(rèn)為是支氣管哮喘的主癥狀，但近年來人們注意到咳嗽可以是哮喘患者的主要或唯一癥狀[1]。以咳嗽為主的哮喘在有喘息時診斷較容易，但對單純性咳嗽的哮喘診斷較為困難。呼吸峰流速（PEF）是監(jiān)測哮喘病情的簡便有效的工具。筆者使用PEF對單純性咳嗽哮喘提供了主要診斷依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例1，患者女性，29歲，因咳嗽4個月，加重5d入院。入院PE：口唇無發(fā)紺，深呼吸時雙肺聞有少許干鳴音。入院診斷：急性支氣管炎，經(jīng)美洛西林，丁胺卡那霉素，頭孢曲松鈉等靜滴12d，咳嗽無緩解；胸片未見異常；肺功能：FEV1 81%，F(xiàn)EF 25～75%， 2.34L/s（占預(yù)計值58%），V25 1.03L/s（占預(yù)計值49%），RV2.06L/s（占預(yù)計值17%），RV/TLC40%（占預(yù)計值15%），Raw0.25kPa.S/L。提示小氣道功能明顯損害，肺過度充氣。經(jīng)吸入喘樂靈200μg10min后，F(xiàn)EV1/VC87%，F(xiàn)EF2～703.44L/s，V25 1.74L/s，RV1.78L，RV/TLC降至37%，Raw0.142kPa.S/L。連續(xù)5d監(jiān)測PEF平均變異率21.62%（5.9%～47.3%）[PEP日變異率計算為：晚上PEF一早晨PEF/（晚上PEF+早晨PFF）/2]，綜上考慮為支氣管哮喘，給予氨茶堿釋控片治療效果不佳，加用必可酮200mg/d，吸入治療20d后，咳嗽癥狀消失，肺功能各項指標(biāo)恢復(fù)正常。連續(xù)7d PEF平均變異率降至4.68%。

病例2，患者男性，31歲，因咳嗽喘息9個月，加重1個月入院。入院前曾使用多種抗生素?zé)o效，后經(jīng)“氫化可的松的”治療緩解，但停藥后癥狀反復(fù)發(fā)作，間歇最長45d。入院查體：呼吸急促，四肢濕冷，口唇輕度紫紺，雙肺聞及彌漫性哮鳴音。胸片未見異常。診斷支氣管哮喘，經(jīng)用氫可治療后，喘息及雙肺哮鳴音消失。但仍反復(fù)咳嗽，考慮并存氣管支氣管炎，經(jīng)美洛西林，丁卡，左氧氟沙星等抗炎治療15d，咳嗽無緩解。懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核，用三聯(lián)抗癆半月，咳嗽反而加劇，其間出現(xiàn)喘息癥狀，經(jīng)用氫考200mg/d，癥狀控制后口服強(qiáng)的松維持治療，咳嗽基本消失，此時考慮為咳嗽性哮喘。查肺功能：PEF8.28L/s（占預(yù)計值69%），F(xiàn)EV1/VC 63%（占預(yù)計值78%），F(xiàn)EF25～75%1.61L/s（占預(yù)計值38%），V50 1.59L/s（占預(yù)計值35%），V25 0.84L/s（占預(yù)計值40%），RV2.73L（占預(yù)計值16.8%），RV/TLC42%（占預(yù)計值15.1%），連續(xù)5d監(jiān)測PEF平均日變異率64.37%（50%～112.13%），該患者給予必可酮吸入逐漸替代強(qiáng)的松，直至咳嗽喘息癥狀完全控制，PEF日變異率降至10.31%。

2 討論

目前認(rèn)為哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病。這種炎癥導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的咳嗽、喘息、胸痛和呼吸困難。通常認(rèn)為喘息是支氣管哮喘的主要癥狀，但近年來發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽可以作為哮喘患者的主要甚至唯一的表現(xiàn)。目前對癥狀不典型的哮喘患者的診斷有以下方法：①若基礎(chǔ)FEV1（或PEF）<80%正常值，吸入β2激動劑后FEV1（或PEF）增加15%以上；②PEF日變異率>20%；③支氣管激發(fā)試驗陽性。具備以上條件之一者可以診斷為哮喘。

本文病例1慢性咳嗽4個月，無喘息、入院時胸片正常，考慮為支氣管炎，經(jīng)抗生素治療咳嗽無緩解，肺功能檢查提示小氣道功能損害，F(xiàn)EV1占預(yù)計值的85%，故支氣管擴(kuò)張試驗不能提供診斷依據(jù)。但患者有明顯的小氣道功能損害。由于PEF的日間變異率能間接反映氣道的反應(yīng)性，所以對EFV1和PEF正常的患者，PEF日間變異率>20%可以作為診斷哮喘的依據(jù)[2]。連續(xù)監(jiān)測例1的PEF的日間變異率>20%，結(jié)合小氣道功能受損，診斷為支氣管哮喘，經(jīng)茶堿和吸入激素治療3w后癥狀消失，復(fù)查肺功能和PEF的日間變異率恢復(fù)正常。

本文病例2，主要表現(xiàn)為咳嗽，咳嗽劇烈時伴有喘息癥狀。入院時給予激素治療，喘息曾一度緩解，但咳嗽癥狀持續(xù)存在且劇烈，我們曾診斷為氣管支氣管炎和支氣管內(nèi)膜結(jié)核，給予抗炎抗癆治療，咳嗽加劇，后停用抗炎抗癆，經(jīng)激素治療咳嗽喘息緩解，證明該病例咳嗽為哮喘癥狀之一。

治療咳嗽為主要癥狀的哮喘，張宇光等提出要用支氣管擴(kuò)張劑，但近年研究發(fā)現(xiàn)哮喘性咳嗽與某些炎性介質(zhì)如P物質(zhì)的作用有關(guān)。病例2用支氣管擴(kuò)張劑療效不佳，而激素治療效果好，提示激素對控制咳嗽和喘息都有作用。對病程較長的慢性咳嗽，如無明顯的心肺疾病，需考慮哮喘的可能。在診斷上要重視常規(guī)肺功能和PEF連續(xù)監(jiān)測作用，因為咳嗽性哮喘的氣道阻力和高反應(yīng)性介于正常人和哮喘之間。PEF變異率的測定可在一定程度上反映氣道炎癥的存在及程度，PEF變異率比單獨(dú)一次PEF的測定值診斷價值更大[3]。PEF簡便、經(jīng)濟(jì)值得推廣。給予支氣管擴(kuò)張劑和激素（短期口服或吸入）診斷性治療，也可以提高單純性咳嗽哮喘的診斷率。

參考文獻(xiàn)：

[1]張宇光.以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1986，6：321.

[2]賈居才.哮喘緩解期肺功能測定的初步探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1991，14（1）：53.

[3]林江濤，李煥，章康健，等.第5屆全國肺功能與咳嗽監(jiān)護(hù)學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J].中華結(jié)核和呼吸疾病雜志，1997，20（4）：247.

編輯/成森