摘要：交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是高血壓的重要機(jī)制，靜息心率（RHR）增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的標(biāo)志。高血壓伴RHR增快時(shí)要注意控制患者的RHR。美托洛爾緩釋片是高血壓伴RHR患者的首要選擇，既能在降壓的同時(shí)控制RHR，又能減少心血管事件。

關(guān)鍵詞：高血壓；靜息心率；腎上腺素；β受體阻滯劑；交感神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是高血壓發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制[1]，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致靜息心率（RHR）增快[2]。RHR增快也是高血壓患者預(yù)后不良的標(biāo)志，是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。本文就美托洛爾緩釋片在控制高血壓伴RHR作一討論。

1 靜息心率增快是交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的標(biāo)志

高血壓的發(fā)生和維持與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等有關(guān)。新近研究證實(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活是早期原發(fā)性高血壓的重要致病因素，且交感神經(jīng)系統(tǒng)先于RAAS被激活。交感神經(jīng)系統(tǒng)激活是血壓晨峰現(xiàn)象的主要原因[2]，晨起活動(dòng)后，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性迅速增強(qiáng)，血漿中兒茶酚胺濃度顯著升高，使RHR增快、心搏量加大、心輸出量增加，在已經(jīng)存在阻力小動(dòng)脈重構(gòu)和血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng)的高血壓患者中，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的迅速增強(qiáng)可引起周?chē)茏枇︼@著升高，導(dǎo)致多數(shù)高血壓患者晨起血壓急劇升高，最終誘發(fā)卒中、心肌梗死等心腦血管事件。

2 高血壓患者既要控制血壓，還要控制RHR

2012年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）年會(huì)上發(fā)表的VALUE研究亞型分析表明，RHR每增加10次/min，主要終點(diǎn)（心血管病發(fā)病和死亡）風(fēng)險(xiǎn)升高22%。歐洲的一項(xiàng)高血壓研究認(rèn)為黑人高血壓患者RHR>84次/min，則心血管事件增加。美國(guó)Framingham一項(xiàng)持續(xù)36年的前瞻性研究，提示RHR>75次/min時(shí)，發(fā)生心血管事件、冠心病及全因死亡增加。RHR在55～75次/min的高血壓患者，其非致死性腦卒中、非致死性心肌梗死及全因死亡等不良事件明顯小于RHR>75次/min及<55次/min的患者。FEVER研究的結(jié)果顯示[4]，心率>80次/min時(shí)心血管事件發(fā)生率明顯增高，說(shuō)明心率對(duì)心血管事件的影響是客觀(guān)存在的。因此當(dāng)高血壓患者RHR>80次/min時(shí)，及時(shí)降壓并使血壓及RHR達(dá)標(biāo)，對(duì)減少高血壓患者的心血管事件有益。

3 美托洛爾緩釋片是高血壓伴RHR增快患者的優(yōu)先選擇

β受體阻斷劑自20世紀(jì)60年代以來(lái)已廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域，尤其是心血管疾病的防治，其主要發(fā)明者也因此獲得諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，在心血管的各個(gè)方面均發(fā)揮極其重要的作用。在高血壓治療中，β受體阻斷劑與利尿劑、鈣離子拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）同為一線(xiàn)降壓藥物，獲得《2010中國(guó)高血壓防治指南》及世界大多數(shù)國(guó)家的指南推薦。β受體通過(guò)拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)活性發(fā)揮降壓作用，在降壓的同時(shí)降低患者的RHR，降低患者的死亡率，改善高血壓患者的預(yù)后。

β受體阻斷劑是一大類(lèi)藥物，不同亞型的β受體阻斷劑的作用不同，美托洛爾緩釋片為高度選擇性β1受體阻斷劑，β1：β2的選擇性比20：1，而且具有親脂性，是循證醫(yī)學(xué)最充分的β受體阻斷劑[5]。美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）中，3234例中年高血壓門(mén)診患者隨機(jī)分組，接受美托洛爾或氫氯噻嗪治療平均4.2年，在血壓降低相似的情況下，與利尿劑組相比，美托洛爾組的總死亡率降低22%（P=0.028），冠心病事件減少24%（P=0.001），心血管病死亡率降低27%（P=0.012）。

高血壓伴RHR>80次/min的患者首選藥物為美托洛爾緩釋片，美托洛爾緩釋片對(duì)糖脂代謝、胰島素敏感性、支氣管和外周血管等的不良影響相對(duì)較小，可以較安全的用于合并糖尿病、COPD或外周血管疾病的高血壓患者[6]。當(dāng)需要聯(lián)合降壓時(shí)，常常與CCB合用，是目前推薦的降壓藥物聯(lián)合方案之一。

參考文獻(xiàn)：

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[3]王淑裴，許金成，賴(lài)建斌，等.原發(fā)性高血壓患者靜息心率的變化及臨床意義[J].中國(guó)綜合臨床，2008，24（5）：454-455.

[4]黃峻.《高血壓患者心率管理中國(guó)專(zhuān)家建議》討論[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2013，循環(huán)C10.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).β腎上腺素能受體阻斷劑在心血管疾病應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華心血管病雜志，2009，37（3）：195-209.

[6]劉國(guó)樹(shù).高血壓診治新進(jìn)展[M].第1版.北京：中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社出版，2011：179-185.編輯/成森