摘要：目的 通過100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)實施硬膜外麻醉的效果觀察。方法 對100例患者進行圍手過程中體溫、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓的記錄與觀察。結(jié)果 100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，術(shù)中體溫、血壓均下降明顯，心率、血氧飽和度、中心靜脈壓無明顯差異。結(jié)論 硬膜外麻醉對患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)干擾少，對年人重量影響輕微，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于患者恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；硬膜外麻醉；體會

中圖分類號：R61 文獻標識碼：A

Abstract：Objective Effect observation of 100 cases of total hip replacement through the implementation of epidural anesthesia.Methods In the process of body temperature，blood pressure of peri operation in 100 cases，hearts，rate，recording and observation of the oxygen saturation，central venous pressure.Results 100 cases of hip joint replacement for elderly patients，intraoperative body temperature，blood pressure were decreased，heart rate.blood oxygen saturation.there is no significant difference of central venous pressure.Conclusion Epidural anesthesia on respiratory，circulatory system less interference，for the elderly physiological effects of minor complications，less wood，conducive to patient recovery.

Key words：Hip replacement；Epidural anesthesia；Experience

隨著生活質(zhì)量的提高，老年人因外傷或髖關(guān)節(jié)疾患通過實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)解決獨立日常行走問題的人數(shù)日益增多，但由于老年人合并多種基礎(chǔ)疾病，生理功能減退，手術(shù)中機體耐受力，出血、術(shù)中應(yīng)用骨水泥、牽引復(fù)位是麻醉管理的關(guān)鍵[1]。硬膜外麻醉具有阻滯完善，肌松效果好，對循環(huán)、呼吸干擾小，時間不受限制的優(yōu)點，是一種完全有效的麻醉。通過本院2008年1月～2012年10月我院100例髂關(guān)節(jié)置換術(shù)實施硬膜外麻醉體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)100例患者，年齡60～92歲，平均年齡75歲，有合并慢性支氣管炎20例，肺氣腫5例，肺心病3例，有高血壓8例，術(shù)前呼吸首疾病患者術(shù)前使用抗生素控制感染，高血壓患者術(shù)前使用口服降壓藥，使舒張壓控制在100mmHg以內(nèi)，術(shù)前有口服抗凝藥物者停藥7d，以提高患者對麻醉和手術(shù)的耐受力。

1.2方法 100例手術(shù)患者全部采取連硬膜外麻醉，先建立靜脈通道，連接麻醉監(jiān)護儀器，術(shù)中手術(shù)方式取患側(cè)在上側(cè)臥體位，按常規(guī)椎體選擇L1.2～L1.3，禁忌：老年人術(shù)前長期搞凝藥物應(yīng)停藥24h。硬膜外腔2%利多卡因第一個試驗量3～5ml，硬膜外腔多為結(jié)締組織填充，使硬膜外腔間隙變窄，可引起平面擴散過寬或局限，達不到手術(shù)要求，要做到分次少量2～3次給藥，注藥壓力不宜過大，需緩慢推注。100例患者體溫、血壓下降明顯，分別給予保溫，提高室溫使體溫恢復(fù)正常，用小劑量多巴胺4～5mg或麻黃堿緩慢靜注，給予吸氧，使血壓逐漸恢復(fù)至正常水平。20例患者術(shù)中平均出血量（500±100）ml，其中有15例需備用血或輸血，監(jiān)測中心靜脈壓維持在正常范圍，血氧飽和度維持在95%。100例患者麻醉效果滿意，所有患者未發(fā)生呼吸抑制、肺栓塞或出現(xiàn)嚴重低血壓癥狀。

2 結(jié)果

100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，術(shù)中體溫、血壓均下降明顯，血氧飽和度、心率、中心靜脈壓無明顯差異。硬膜外麻醉對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)干擾少，生理影響輕，術(shù)后恢復(fù)快，采用小劑量分次注入同時加強體溫、血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、血容量的監(jiān)管，完善的硬膜阻滯能提供良好的止痛及肌松效果[2]，見表1。

大多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在側(cè)臥位下進行，這增加了肺血流/通氣比例失常的習(xí)能性，對于肺部疾患的患者可引起低血癥，由于脂肪及骨水泥栓塞造成的肺泡內(nèi)皮細胞損傷與肺血流/通氣比例的不匹配使患者有發(fā)生低氧血癥和肺水腫的可能，所以術(shù)中進行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測[3]。100例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多為老年患者，術(shù)中體溫、血壓、心率均下降明顯，血氧飽和度，中心靜脈壓無明顯差異。

3 結(jié)論

3.1老年患者術(shù)前合并多種疾病和臟器功能減退，對麻醉的承受能力低下，使麻醉風(fēng)險增高。麻醉前全面的了解患者全身情況，對麻醉及手術(shù)耐受性做出正確評估，把握好手術(shù)時機，平穩(wěn)度過圍手術(shù)期[4]。高齡患者硬膜外腔容積小，對麻藥需要量少，麻醉平面容易上升，增加血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性。100例患者我們采用少量分次注藥方法，有效減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2骨水泥綜合征，骨水泥假體植入數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的機體反應(yīng)，表現(xiàn)為心動過緩，血壓下降，低氧血癥，心律不齊甚至猝死，骨水泥植入骨（髖）髓腔后，腔內(nèi)壓力驟升，可將脂、氣體或骨髓顆粒擠入靜脈而引起骨水泥綜合癥，出現(xiàn)嚴重的低氧血癥及血管反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)100例患者均發(fā)生低血壓。麻醉期應(yīng)給予高度警惕，在骨水泥假體進入期間要加強對患者的監(jiān)護，尤其是對中心靜脈壓和肺動脈壓的監(jiān)測，一旦發(fā)生低血壓可通過吸氧，補充血容量或應(yīng)用血管活性藥物糾正。

3.3硬膜外麻醉用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點：①手術(shù)過程中生命體征平衡，用藥量小，術(shù)后恢復(fù)快；②麻醉后，患者在手術(shù)時無須更換體位，能減輕痛苦，縮短手術(shù)時間；③在硬膜外間隙阻滯時，交感神經(jīng)阻滯可導(dǎo)致下肢動靜脈擴張和下肢血流灌注增加，從而使深靜脈血栓的發(fā)生率降低；④鎮(zhèn)痛完全，能減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而減少手術(shù)期間應(yīng)激反應(yīng)引起心肺負荷增加和血小板激活導(dǎo)致高凝狀態(tài)；⑤保留硬膜外可以行術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過有效的疼痛治療，減少機體對疼痛刺激的反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

3.4麻醉方法的選擇，首先應(yīng)選用對生理干擾較少，麻醉停止后能迅速恢復(fù)生理功能的藥物和方法。其次在麻醉、手術(shù)實施過程能有效地維持和調(diào)控機體處于生理或接近生理狀態(tài)，包括呼吸、循環(huán)和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并能滿足手術(shù)操作的需要。任何一種麻醉方法都沒有絕對的安全性，選擇的關(guān)鍵在于對每種麻醉方法和所用藥物的透徹了解，結(jié)合體格狀況和病情加以比較，揚長避短，才有可能制定最佳的麻醉方案。實施嚴密監(jiān)測，細心觀察，精心調(diào)控，即使十分復(fù)雜、危重的患者，往往也能取得較滿意的結(jié)果。

參考文獻：

[1]院浩坤.高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的麻醉處理[J].廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，4.

[2]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版，1997：821-827.

[3]曾田明，鄧小明.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：80-89.

[4]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出生社，2006：286-287.

編輯/成森