摘要：血液凈化是利用彌散、對流、超濾、吸附等原理清除各種原因?qū)е碌募甭阅I衰、嚴(yán)重水鈉潴留、感染或者藥物中毒患者體內(nèi)代謝廢物或有毒物質(zhì)的治療方法。血液凈化需要建立血液體外循環(huán)，目前多選用深靜脈留置導(dǎo)管，置管的部位有股靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈等。本文詳細介紹頸內(nèi)靜脈置管方法、在血液凈化中的應(yīng)用以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，闡明其在臨床治療中所具有的顯著應(yīng)用意義。

關(guān)鍵詞：血液凈化；頸內(nèi)靜脈置管；血液透析；適應(yīng)癥

血液透析的必要條件是具有較高可行性的血管通路，常規(guī)穿刺置管可在股靜脈、鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈實施，然而，限于安全性和應(yīng)用廣泛性等原因，頸內(nèi)靜脈置管是最適合作為血管通路的方案[1，2]。國外在十幾年前就對其可行性進行了驗證，并發(fā)布了相關(guān)指南。中國醫(yī)院協(xié)會的血液凈化中心其管理分會，首先在國內(nèi)成立了應(yīng)用于腎臟內(nèi)科、介入科與血管外科的血管通路學(xué)組，在開展國內(nèi)學(xué)術(shù)交流的同時也與國外進行了交流，以指導(dǎo)臨床進行高質(zhì)量研究。當(dāng)前，我國已經(jīng)完成了對血管通路的最佳選擇、血管通路的臨床目標(biāo)以及血管通路的質(zhì)量持續(xù)改進，望盡快對臨床工作實現(xiàn)科學(xué)引導(dǎo)。

1 頸內(nèi)靜脈置管方法的分類

頸內(nèi)靜脈穿刺可以根據(jù)穿刺點的高度分為高位、中位、低位三種穿刺方法。低位穿刺又包括傳統(tǒng)和改良兩種穿刺方法。

1.1高位穿刺 高位穿刺的穿刺點選擇胸鎖關(guān)節(jié)的乳突肌的前方進行入針穿刺操作，此為前路穿刺置管；若選擇乳突肌胸骨與鎖骨的交叉處穿刺，則為中路穿刺置管。若在乳突肌后緣進針，則為后路穿刺置管。

1.2中位穿刺 在距離乳頭肌的三角頂點上方約20mm處進行穿刺，或者在乳頭肌前緣或外側(cè)的15mm處進針。這種穿刺法即為中位穿刺，在臨床上的使用頻率要高于其他兩種。

1.3低位穿刺

1.3.1傳統(tǒng)低位穿刺 低位穿刺的穿刺點為鎖骨上緣，在胸骨突起處的外側(cè)15mm處穿刺。由于所選取的穿刺點近胸膜，因此穿刺時有將近1%的可能造成胸膜穿破[3]。此外，由于此處還有頸橫動脈存在，因此也有刺傷動脈引起大出血的可能。因此，低位穿刺和鎖骨下穿刺一樣在臨床上應(yīng)用的比較少，不是血液凈化的推薦穿刺方法。

1.3.2改良低位穿刺 改良后的低位穿刺法，將穿刺點變?yōu)槿橥患〉那熬壟c鎖骨上方25mm處，略比傳統(tǒng)定位高一些。進針角度45°，直接進針于頸內(nèi)動脈下段之中。這種方法是一定程度上躲開了胸膜、頸動脈竇和頸動脈小體[4]，安全性要較傳統(tǒng)低位穿刺高一些，但仍然不建議用于血液凈化。

2 臨床上的各種應(yīng)用

2.1急慢性腎衰竭患者的透析 頸內(nèi)靜脈置管相對于股靜脈和鎖骨下靜脈置管具有并發(fā)癥少，感染率低，血流量高，活動不受限等優(yōu)點，所以是各種原因?qū)е录毙阅I衰竭首選的置管方法。慢性腎衰竭急性加重患者的急診透析，或者動靜脈內(nèi)瘺建立但仍處于非成熟階段[5]，這時患者合并有水電解質(zhì)的嚴(yán)重失衡或者心力衰竭，必須要進行急診透析。這時可以進行血液透析，同時導(dǎo)入對水電解質(zhì)失衡及腎衰竭有針對性的藥物以緩解合并癥[6]。此外維持性血液透析患者由于長期血管通路功能不良、感染等并發(fā)癥，這時若無法修復(fù)，則只能中斷透析，這時頸內(nèi)靜脈置管可以選擇無隧道無滌綸套導(dǎo)管（臨時導(dǎo)管）作為過渡[7]。

2.2腹膜透析 腹透患者若出現(xiàn)感染或疝氣等現(xiàn)象，腹膜透析需要停止時，則要建立臨時的血管通路，斷期行血液透析治療，也首選隨頸內(nèi)靜脈留置臨時導(dǎo)管。

2.3自身免疫性疾病 有些患者患有自身免疫性疾病，如血栓性的微血管病、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病或者風(fēng)濕性疾病，都可以通過頸內(nèi)靜脈置管來實現(xiàn)短期血液凈化。

2.4中毒急救 患者或因農(nóng)藥、殺蟲劑中毒，或因誤服藥物、吞食自殺性藥物而中毒，采用血液透析或者血液灌流，可以有效吸附出血液中的有毒物質(zhì)。頸內(nèi)靜脈置管可以保證充足的血液引流量和血液灌流量，不必擔(dān)心患者因血液不足而造成血壓下降等危險現(xiàn)象。

2.5其他疾病 患者若有頑固性心力衰竭，可以借助頸內(nèi)靜脈置管實現(xiàn)單純超濾操作。此外，人工肝需要血液凈化，也可以通過頸內(nèi)靜脈置管實現(xiàn)。

3 并發(fā)癥

3.1血栓或栓塞 由于靜脈血液具有較高的凝練狀態(tài)，在凈化過程中可能因為多種原因造成血液流速過慢，從而形成血栓。此外，導(dǎo)管長期用作灌注，若不經(jīng)常清理，也會有大量藥液溶質(zhì)遺留，這些遺留物長期沉積于管壁，可能會隨著凈化操作進入人體，于血管中形成二次沉積，結(jié)合靜脈血液造成血栓的形成。對此，應(yīng)該積極進行按摩以活化血液，加快血液流動，也可以使用藥物進行溶栓操作。若血栓位置特殊，可酌情采取手術(shù)等方式進行取栓操作。此外，長期置管會使得導(dǎo)管上慢慢生成一些微小血栓，導(dǎo)管振動時會脫落下來，隨血液循環(huán)進入肺部，從而造成肺微小動脈栓塞。因此要經(jīng)常更換或使用高濃度肝素與枸緣酸交叉沖洗導(dǎo)管，又或者使用t-PA方法進行溶栓。

3.2導(dǎo)管功能不良--纖維蛋白鞘 頸內(nèi)靜脈置管時若導(dǎo)管或血泵的流量過小，使得動脈壓過低或靜脈壓過高，則可以確診為導(dǎo)管功能不良。我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合我國平均低于國外的實際情況，設(shè)定為血泵流量或?qū)Ч苎髁康陀?.2L/min，動脈壓低于-250mmHg，靜脈壓高于250mmHg。纖維蛋白鞘是造成導(dǎo)管功能不良的主因之一。插管者的技術(shù)不高或者穿刺位置不理想，都會造成纖維蛋白鞘。提高封管技術(shù)或者使用適宜濃度和容量的肝素也是減少導(dǎo)管功能不良發(fā)生率的主要方法。

3.3感染 血液凈化時采用頸內(nèi)靜脈置管，有一定的幾率發(fā)生感染，導(dǎo)致敗血癥。對此可以采取外科感染的治療方法進行處理。如執(zhí)行無菌操作，清除葡萄球菌，避免將導(dǎo)管用于非血液凈化用途，等等。

3.4導(dǎo)管異位或功能失效 頸內(nèi)靜脈穿刺時需要采取頭低腳高體位，且穿刺置管過程中盡量不要咳嗽，否則空氣將會進入胸膜中造成氣胸、血腫或周邊神經(jīng)損傷。在穿刺過程中，若發(fā)生導(dǎo)管異位，或多次溶栓均無效果，可以將導(dǎo)管進行更換，再次入管時深度要比第一次深2cm左右，更換穿刺部位。

4 結(jié)語

本文首先通過靜脈置分類的介紹，我們可以發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈置管在安全性上具有非常顯著的優(yōu)越性。由于其操作難度低、安全性高，因此在血液凈化等眾多應(yīng)用領(lǐng)域均有廣泛使用。本文后半部分輔以對其并發(fā)癥與護理措施的分析，使頸內(nèi)靜脈置管的應(yīng)用意義更為顯著。

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編輯/成森