摘要：目的 探討和介紹髕骨粉碎性骨折的一種手術術式及采用中西醫(yī)結(jié)合的方法對髕骨骨折術后恢復期治療的臨床療效。方法 切開復位后，采取鋼絲環(huán)扎加張力帶內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，術后石膏托外固定6w，解除石膏托后運用辯證施治的原則以活血化瘀、舒筋通絡的中藥予以熏洗外用，并逐漸加強功能鍛煉。結(jié)果 本組45例，隨訪1～6年，傷口全部一期愈合骨折全部愈合，骨折愈合時間6～12w，膝關節(jié)功能恢復按一般膝關節(jié)損傷功能恢復的評定方法，優(yōu)良率97.7%。結(jié)論 該方法的綜合治療，解決了髕骨粉碎性骨折不易作內(nèi)固定的困難，完整的保留了髕骨，保證了膝關節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，同時配合中藥熏洗患處，有效的縮短了骨折愈合時間，改善了膝關節(jié)周圍的血運及組織的功能恢復。

關鍵詞：髕骨骨折；張力帶；骨折固定術

髕骨骨折為常見的骨折，約占骨折發(fā)生率的1.05%，類型可分為橫斷、粉碎、縱形和撕脫型，而嚴重的髕骨粉碎性骨折無法行克氏針張力帶及其它方法固定的，以往多采用髕骨切除術治療，術后，往往其伸膝功能及股四頭肌肌力均有所下降，術后石膏托外固定，中藥熏洗等方法綜合治療45例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組45例，男31例，婦14例，年齡31～73歲，平均48歲，其中開放性5例，陳舊性3例。

1.2方法 手術采用連續(xù)硬膜外麻醉下進行，常規(guī)消毒鋪巾、上氣囊止血帶。取髕前縱形切口，顯露髕骨骨折端。徹底清除斷端及膝關節(jié)腔內(nèi)的積血，將膝關節(jié)置于過伸位，在直視下將粉碎的骨折塊進行拼湊復位，同時將翻入的骨膜及髕前組織復回髕骨表面，復位滿意后，內(nèi)外各用一把大巾鉗作上下鉗夾（粉碎部分選相對大的且較穩(wěn)定的骨塊鉗夾）作臨時固定。在內(nèi)外側(cè)髕旁腱膜的裂口伸指觸摸探查髕骨內(nèi)關節(jié)面，見內(nèi)關節(jié)面平整。然后屈膝10°，用腰穿套管針從髕骨下極的邊緣緊貼骨膜由外向內(nèi)水平穿過髕下腱，由針芯引出1.2mm鋼絲，同樣方法沿髕骨內(nèi)邊緣，將該鋼絲向上穿入至髕骨上緣，再用套管針從髕骨上極，股四頭肌肌腱附著處，由外向內(nèi)水平穿過，引出鋼絲，在髕骨外上方作捆綁式加壓環(huán)扎。然后，再用腰穿套管針對髕骨下極，第一次穿針的部位，緊貼前一要鋼絲，由外向內(nèi)再次穿入套管針，引出1.2mm的一根鋼絲，鋼絲兩端髕前交叉，然后在髕上極穿針處再次由外向內(nèi)穿過套管針，引出外側(cè)交叉到內(nèi)側(cè)緣的鋼絲，在前一個環(huán)扎點旁加壓環(huán)扎。松開內(nèi)外巾鉗，適度屈伸膝關節(jié)，見固定牢固后，沖洗切口，嚴密縫合關節(jié)囊，髕旁腱膜組織及髕前腱膜。有開放傷口的，節(jié)口盡量避開創(chuàng)口，術中盡量徹底清創(chuàng)。逐層縫合切口。術后屈膝10°～15°作長腿石膏托外固定，術后第2d開始鼓勵患者做股四頭肌收縮鍛煉，2w切口拆線，3w后帶石膏扶拐下地行走，6w后拆除石膏托，患肢可逐漸負重，并用自擬舒筋湯、伸筋草15g、透骨草15g、五加皮12g、三棱12g、莪術12g、秦艽12g、海桐皮12g、川牛膝9g、木瓜9g、蘇木9g、獨活12g、澤蘭12g、川椒12g、威靈仙15g，熏洗熱敷膝關節(jié)30min，2次/d，同時逐漸活動膝關節(jié)，循序漸進，直至功能恢復正常。

1.3技術要求 根據(jù)髕骨粉碎性骨折，骨折端碎塊不規(guī)則，內(nèi)固定不穩(wěn)定的原理，我們采用鋼絲環(huán)扎加“8”字張力帶固定。即內(nèi)固定材料不經(jīng)過骨質(zhì)，而從骨的周邊與表面穿過，作捆綁及網(wǎng)式固定。固定時鋼絲由髕下腱，股四頭肌腱及髕旁組織、腱膜下穿過，在18號腰穿套管針的導引下，鋼線必須緊貼骨皮質(zhì)，作鋼絲交叉髕骨表面張力帶固定時，應盡量平整骨折表面，將易脫出的碎片，盡可能還納原位，覆蓋在髕前組織及張力帶綱絲的下面，在帶緊鋼絲時，必須適度而有力，兩根鋼絲絞扎后均在距鋼絲0.5cm處剪斷，尾端置入皮下，兩根鋼絲絞扎處相距1cm為宜，以便于日后內(nèi)固定物的取出。

2 結(jié)果

全部患者均獲得1～6年的隨訪，傷口全部一期愈合，骨折全部愈合，愈合時間6～12w，無鋼絲斷裂及皮膚刺激或潰爛等。85%患者10～12個月取出內(nèi)固定，功能恢復按一般膝關節(jié)損傷功能恢復的評定方法進行評定，本組優(yōu)18例，良26例，可1例，優(yōu)良率達97.7%。

3 討論

髕骨是人體中最大的籽骨，它是膝關節(jié)的一個組成部分，它能起到保護膝關節(jié)，增強股四頭肌肌力，伸直膝關節(jié)最后10°～15°的滑車作用，髕骨后面是完整的關節(jié)面，其內(nèi)外側(cè)分別與股骨內(nèi)、外、前面形成髕股關節(jié)，髕骨粉碎性骨折復位固定容易出現(xiàn)的問題是后關節(jié)面不平整，愈后在某一局部形成臺階或凹陷。在治療中應盡量使關節(jié)恢復平整，減少髕股關節(jié)炎的發(fā)生。嚴重粉碎性髕骨骨折約占髕骨骨折的1/3，此類骨折復位與固定均較困難，而髕骨全切或部分切除后，可喪失原股四頭肌部分肌力（占15%～30%），同時形成肌腱韌帶的致密膠原組織在股骨關節(jié)軟骨面上的磨擦，使關節(jié)穩(wěn)定性減弱，髕股關節(jié)傳導載荷功能紊亂，出現(xiàn)剪切應力而導致創(chuàng)傷性骨頭節(jié)，故我們在處理髕骨粉碎性骨折時，勿必盡可能保留其完整性，同時最大限度地保留膝關節(jié)的活動及穩(wěn)定性。

我們應用鋼絲環(huán)扎加張力帶內(nèi)固定的方法，形似將破散的髕骨作捆綁加表面呈網(wǎng)狀固定，其內(nèi)固定物不通過破碎的骨質(zhì)，而只從髕骨旁的肌腱及組織中間穿過，對骨質(zhì)的愈合無任何防害及不良反應。從生物力學觀點看，髕骨兩端分別由股四頭肌肌腱和髕韌帶牽拉，在屈膝過程中，髕股關節(jié)面受到股骨髁向前應力，再分解為使骨塊分離的張力，并隨關節(jié)屈曲角度增加而增加，本方法即通過鋼絲環(huán)扎將破碎的各骨塊向中心集聚復位，同時通過髕前張力網(wǎng)有效的阻止了股四頭肌收縮或屈膝時產(chǎn)生的張力，使骨折塊在膝關節(jié)活動時不能移位及外翻。同時也有利于關節(jié)的磨造及關節(jié)面的平整，并有一定的使骨折塊間相互擠壓作用，有利于骨折的愈合，完全符合髕骨的治療原則。

4 本療法優(yōu)缺點

本方法操作比較簡單，切口內(nèi)創(chuàng)傷小，術后患者體內(nèi)異物感不明顯，同時也使膝關節(jié)功能的穩(wěn)定性得到了保障。愈后良好。但該方法固定較克氏針張力帶等骨內(nèi)固定牢固性差，不易早期活動，故只能在軟骨痂形成后，才能循漸進作膝關節(jié)功能鍛煉。所以術后必須在6w內(nèi)行石膏托外固定。因其早期不能進行功能活動，長期外固定均可導致膝關節(jié)周圍韌帶鈣化，而外傷手術后，膝周組織肌化、粘連等，都可導致膝關節(jié)強直。故在折除石膏后，配合活血化瘀，舒筋通絡的中藥熏洗熱敷及自身的功能鍛煉等綜合治療，療效好，也避免了術后的患膝病殘等后遺癥。

5 注意事項

該方法因其牢固性不夠，術后不能早期活動，而需作外固定，故在解除外固定后，患膝活動度小，必須逐漸活動，輔以上述方法治療，才能恢復，切不能用暴力活動膝關節(jié)。而導致內(nèi)固定材料斷裂，松脫，骨折端復斷裂等。本方法對技術設備等條件要求不高，在基層醫(yī)院均宜于施行。

編輯/成森