摘要：目的 基層醫(yī)院應用記憶合金環(huán)抱器在創(chuàng)傷性肋骨骨折治療中對胸部疼痛的療效觀察。方法 2010年6月～2014年6月我們用記憶合金環(huán)抱器治療42例創(chuàng)傷性肋骨骨折，手術(shù)在全麻氣管插管下進行，手術(shù)切口視肋骨骨折位置而定，術(shù)前均采取胸部CT三維重建，了解肋骨骨折情況，術(shù)中游離肋骨骨折創(chuàng)面時多保護肋間血管及神經(jīng)。結(jié)果 42例接受記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多發(fā)性創(chuàng)傷肋骨骨折患者，胸疼癥狀全部緩解。結(jié)論 記憶合金環(huán)抱器在治療創(chuàng)傷性肋骨骨折操作簡單，效果確切，并發(fā)癥少，對神經(jīng)損傷較輕，住院時間短等優(yōu)點。

關(guān)鍵詞：肋骨骨折；環(huán)抱器；神經(jīng)損傷

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中較為常見，占胸部創(chuàng)傷總病例的20%～40%[1]。因其解剖結(jié)構(gòu)毗鄰心臟、肺、大血管等重要臟器，易發(fā)生復合型損傷，危及患者生命?；颊邆蟪３霈F(xiàn)胸痛，胸悶，呼吸困難尤其嚴重。我院2010年6月～2014年6月采用記憶合金環(huán)抱器（蘭州西脈記憶合金股份有限公司生產(chǎn)）治療多發(fā)肋骨骨折42例，收到良好的效果。本文擬就其手術(shù)方式及治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組42例，其中男32例，女10例，年齡47～68歲，平均（48±2）歲。致傷原因：道路交通傷28例，高速墜落傷6例，鈍器上6例，擠壓傷2例。單側(cè)肋骨骨折18例，雙側(cè)肋骨骨折16例，閉合性肋骨骨折30例，多根多段肋骨骨折28例，開放性肋骨骨折6例，合并肩胛骨骨折6例，鎖骨骨折8例，肺挫傷26例，血氣胸27例，膈肌破裂2例，連枷胸12例。全組均在全麻下用環(huán)抱器行肋骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)，其中開胸手術(shù)26例，非開胸手術(shù)16例。

1.2手術(shù)時機及適應證 一般選擇傷后1～5d，多數(shù)患者經(jīng)過3d的觀察期可基本排除活動性出血等需急診行剖胸探查的情況，也可觀察腹部、頭部等其他復合傷的情況，如需急診手術(shù)處理的危重腹部外傷、腦外傷等，不適合做肋骨內(nèi)固定術(shù)，避免因胸部手術(shù)加重病情。手術(shù)適應證：①有剖胸探查指征；②多根多處肋骨骨折，骨折端明顯移位；③胸廓明顯畸形；④疼痛劇烈伴呼吸困難或強烈要求手術(shù)；⑤反常呼吸；⑥患者年輕，對美觀要求較高[2]。術(shù)前對肋骨骨折充分評估，結(jié)合術(shù)中探查情況，一般選擇錯位明顯，疼痛較重，對胸廓完整性及穩(wěn)定性影響大的骨折復位。

1.3方法 42例患者均行全麻，其中12例行雙腔支氣管插管，30例行單腔插管全麻。術(shù)前常規(guī)行胸部CT三維重建。了解肋骨骨折情況，對嚴重肺挫傷患者待炎癥急性期抑制后再行手術(shù)治療。手術(shù)切口根據(jù)肋骨骨折部位確定，盡量減少胸壁軟組織損傷，兼顧多個部位骨折處理。一般可選縱切口，斜切口，常規(guī)切口。關(guān)鍵是暴露骨折斷端，清除周圍血凝塊，將準備固定的肋骨骨折遠端兩側(cè)骨膜給予剝離（約3cm即可）。術(shù)者助手用中彎鉗或布巾鉗在肋骨骨折上緣提起，使骨折斷端復位。測量肋骨橫徑后，取相應型號記憶合金環(huán)抱器在冰鹽水中用撐開器撐開，迅速放置于骨折斷端遠近處。用大于40℃溫鹽水噴灑環(huán)抱器，使環(huán)抱器快速閉合固定肋骨骨折處，使之抱合緊致。為減少術(shù)后胸疼的發(fā)生率，保護好肋間神經(jīng)尤其重要。術(shù)中如果單根多處骨折，可先固定后肋，再固定前肋。術(shù)中嚴密止血，對于術(shù)前有血氣胸者，術(shù)中常規(guī)探查胸腔，肺破裂者給予修補；肺不張者，麻醉師吸痰膨肺，如仍不復張者，可術(shù)中支氣管鏡探查吸痰，一般均能復張。對術(shù)中進入胸腔的患者，術(shù)后常規(guī)放置胸腔閉式引流管，術(shù)后根據(jù)胸片了解肺腹張情況，再決定拔除胸管。

1.4療效標準[3] 療效評定標準：①優(yōu)：胸壁無疼痛，呼吸正常，影像學檢查示肋骨對位好，雙側(cè)胸廓對稱；②良：胸壁無疼痛，呼吸正常，影像學檢查示肋骨對位較好，雙側(cè)胸廓基本對稱；③可：胸壁略有疼痛，影像學檢查示少數(shù)肋骨對位差，但移位在3mm以內(nèi)，胸廓略有塌陷或不對稱；④差：胸壁疼痛，肋骨對位移位在3mm以上。

2 結(jié)果

42例患者胸疼，呼吸困難術(shù)后全部緩解。術(shù)后留置胸腔引流管1～7d，平均5d；39例患者切口Ⅰ期愈合，3例切口感染，經(jīng)換藥等對癥處理后痊愈。有一例術(shù)后胸管引流不暢致胸腔積血，下肺葉不張，術(shù)后3d給予胸管內(nèi)注尿激酶沖洗，術(shù)后2w肺復張康復。42例手術(shù)患者痊愈出院，無1例死亡。術(shù)后訴胸壁麻木6例，全部為開胸患者，術(shù)后半年隨訪胸部疼痛基本緩解。根據(jù)VAS疼痛評分標準：3分以下有36例（91%），4～6分有6例（8%），7～10分0例（1%），疼痛緩解率98%，平均住院時間（7±8）d。術(shù)后隨訪6個月～3年，平均11個月，均未見遠期并發(fā)癥。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，創(chuàng)傷性肋骨骨折發(fā)病率也隨之明顯升高，多發(fā)性肋骨骨折引起的連枷胸也進一步增加。由于肋骨骨折后疼痛，反常呼吸，縱膈擺動等嚴重影響患者呼吸及循環(huán)功能。對于肋骨骨折數(shù)目的增加，肺部并發(fā)癥和死亡率亦增多[4]。傳統(tǒng)肋骨骨折的治療多選擇胸廓外固定（包括局部加壓包扎和肋骨牽引等）、呼吸支持及防治并發(fā)癥，治療周期長，胸痛不易緩解，其中多根多處肋骨骨折常常使胸壁失去肋骨支持而軟化，形成連枷胸，嚴重影響患者的呼吸循環(huán)功能，臨床治療較棘手[5]，胸廓多遺留畸形，且胸痛較重，胸廓容積減小，影響肺功能。由于環(huán)抱器在肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)中具有操作簡單，骨折達到解剖復位，切復位穩(wěn)定，可靠，恢復了胸廓完整性和穩(wěn)定性，消除了骨折斷端的異常刺激，有效緩解了疼痛。且環(huán)抱器固定后不宜移位，不破壞骨髓，術(shù)后無需取出等優(yōu)點[6]。同時減輕痛疼后對患者呼吸功能影響小，術(shù)后恢復塊，住院時間短。

近年來環(huán)抱器在肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)應用中逐漸受到重視，隨著手術(shù)材料及輔助器材的改進，肋骨骨折采用內(nèi)固定材料已成為趨勢[7]。本組42例術(shù)后胸疼明顯緩解，反常呼吸消失，胸廓形態(tài)恢復，糾正傷后嚴重的生理系統(tǒng)紊亂。對于傷后胸廓明顯塌陷患者，糾正畸形不僅美觀，同時胸腔容積恢復，有助于肺功能恢復。本組12例連枷胸術(shù)后疼痛迅速緩解，胸廓畸形及時糾正。對于及時有效的肋骨固定可提高胸廓的穩(wěn)定性，糾正反常呼吸。且環(huán)抱器操作簡單，組織相容性好，術(shù)后不需要取出，對MRI和CT檢查不影響。且可多點共同環(huán)繞肋骨產(chǎn)生環(huán)抱力，術(shù)后骨折不易旋轉(zhuǎn)、移位，使骨折固定牢固。故患者可早期下床活動、咳嗽。減少肺部并發(fā)癥。骨折愈合率高，胸廓畸形等遠期并發(fā)癥發(fā)生率低[8]。

術(shù)后早期遇到的并發(fā)癥如胸腔積液、胸壁麻木等，考慮胸腔積液可能與肋骨骨折胸膜損傷有關(guān)，骨折復位后形成新的創(chuàng)面而滲出大量滲液。術(shù)中注意保護肋間神經(jīng)，肋骨骨膜，采用鈍性剝離，剝離下緣骨膜時避免使用電刀，注意保護肋間神經(jīng)及血管，避免術(shù)后胸疼的發(fā)生。選擇合適弧度的環(huán)抱器可利肋骨固定，避免發(fā)生胸廓過度糾正，同時注意術(shù)后胸管通暢甚為關(guān)鍵。選擇肋骨環(huán)抱器在治療創(chuàng)傷性肋骨骨折效果確切，并發(fā)癥少，對神經(jīng)損傷較輕，術(shù)后胸痛及呼吸困難癥狀可以早期改善。記憶合金環(huán)抱器在肋骨骨折切開復位內(nèi)固定中的作用值得基層醫(yī)院推廣與應用。

參考文獻：

[1]康慶林，張春才.形狀記憶合金為骨折治療開辟新天地[J].中國骨傷，2003，11（11）：670.

[2]徐靖，許國安.微創(chuàng)肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2012，1（12）：65-66.

[3]彭利平，劉利華.肋骨釘內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折18例[J].福建中醫(yī)藥，2006，37（5）：25-26.

[4]Flagel BT，Luchette FA，Reed RL，et al.Half-a-dozen ribs：the breakpoint formortality[J].Surgery，2005，138（4）：717-725.

[5]張儉榮，譚益，李國志，等.可吸收肋骨釘在創(chuàng)傷性不穩(wěn)定胸壁治療中的應用[J].重慶醫(yī)學，2008，37（4）：370-371.

[6]謝駿，栗蘭凱，魏小東，等.應用鎳鈦合金環(huán)抱器治療多發(fā)性肋骨骨折67例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2006，8（3）：265.

[7]張廣云，尹海軍.環(huán)抱式接骨器治療外傷性肋骨骨折45例分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2012，2（12）：139-140.

[8]毛國璋，金輝.記憶金屬環(huán)抱器內(nèi)固定術(shù)治療創(chuàng)傷性連枷胸51例分析[J].中國誤診學雜志，2011，11（15）：3723-3724.編輯/成森