摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，冷凍、微波、射頻、微創(chuàng)等新技術(shù)在肝膽外科治療中的應(yīng)用已經(jīng)日趨成熟和廣泛，尤其是引起肝膽外科治療革命的微創(chuàng)技術(shù)，不僅最大可能性地減少了對患者機體的傷創(chuàng)口面積和損傷，而且推動了微創(chuàng)技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用和發(fā)展。本文旨在討論當代微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科治療中的發(fā)展現(xiàn)狀、存在的問題和未來趨勢，并對微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科治療領(lǐng)料的未來發(fā)展趨勢進行初步分析和探討。

關(guān)鍵詞：肝膽外科；微創(chuàng)技術(shù)；研究

1肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用

微創(chuàng)技術(shù)（minimally invasive technique，MIT）是指在患者的診斷和治療過程中采用介入超聲學(xué)、放射學(xué)、內(nèi)鏡、膽道鏡和腹腔鏡等技術(shù)手段，以使在達到診斷和治療目的的前提下能夠最大程度地減少損傷，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的技術(shù)。1901年Kelling發(fā)表了應(yīng)用膀胱鏡檢查狗腹腔的相關(guān)報道，1910年Jaco-baeu首次成功地將這一技術(shù)應(yīng)用于人體疾病的治療。1928年Kalk用腹腔鏡來診斷肝臟和膽囊疾病，并作為肝活檢查的手段 。1983年顯微外科（minimally invasive surgery，MIS）的概念首次由Wickham提出[1]。1987年世界上首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）由Mouret成功完成，從此肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用革命星火開始燃起。我國的第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)在1991年由茍祖武完成[2]。

微創(chuàng)技術(shù)成功運用于肝膽外科手術(shù)并得到迅速的推廣和普及是因為它的手術(shù)創(chuàng)口小、患者痛苦少，手術(shù)后恢復(fù)快的特點。當前，在肝膽外科的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用中最成功的范例當屬膽道結(jié)石的微創(chuàng)治療，迄今至少有70%以上的膽道結(jié)石手術(shù)是在微創(chuàng)技術(shù)下成功完成的。微創(chuàng)外科手術(shù)的實質(zhì)就是通過腹腔鏡的可視條件下，利用物理和化學(xué)原理，在特殊手術(shù)器械或聯(lián)合應(yīng)用射頻、微波、激光、超聲等技術(shù)對病變部位進行治療。通過微創(chuàng)技術(shù)進行手術(shù)切除病變的過程中可以最大程度地不破壞病變周圍的正常組織，從而達到手術(shù)對患者的傷害最小的治療目的。要達到這一效果，就要求醫(yī)生要注重手術(shù)中每一個環(huán)節(jié)，使得微創(chuàng)觀念貫穿手術(shù)全過程的每一個小細節(jié)，每一次的鉗夾、切開、分離、剪斷、結(jié)扎和縫扎等都要滲透微創(chuàng)觀念[3]。

2肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展現(xiàn)狀

腹腔鏡技術(shù)的普及對微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科疾病的應(yīng)用和發(fā)展起著舉足輕重的作用。微創(chuàng)外科的概念于1983年由泌尿外科醫(yī)Wickham，首次提出。1987年，首例腹腔鏡下膽囊切除術(shù)由Mouret完成，從此在肝膽外科領(lǐng)域中由腹腔鏡引發(fā)了一場外科技術(shù)革命，這項技術(shù)也被外科醫(yī)生和患者廣泛接受。1991年，Delaitre首先報道一例腹腔鏡下脾切除術(shù)。1993年，F(xiàn)atkhouda進行了第一例腹腔鏡下肝囊腫切除術(shù)；Kaneko等成功進行了腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝臟原發(fā)性腫瘤和繼發(fā)性腫瘤。經(jīng)過一個多世紀的發(fā)展和完善，肝膽外科的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)進入電視腹腔鏡水平，創(chuàng)口僅需3～5 mm即可完成手術(shù)操作。

與西方發(fā)達國家相比我國的腹腔鏡手術(shù)也取得了飛速發(fā)展，并且在手術(shù)數(shù)量和質(zhì)量上都居于國際領(lǐng)先地方。目前我國微創(chuàng)手術(shù)在肝膽外科的應(yīng)用可分為以下幾類。①膽囊外科微創(chuàng)技術(shù)，②胰腺外科微創(chuàng)技術(shù)，③肝臟外科微創(chuàng)技術(shù)。按照治療方法的不同又可分為：①經(jīng)皮的藥物注射治療，②經(jīng)皮的物理方法治療，③經(jīng)皮肝囊腫或肝膿腫穿刺吸引技術(shù)。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計，至2003年底我國的微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科治療中的應(yīng)用已超50萬例，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)已成為一種輔助手段。與此同時，內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)也已經(jīng)取代了許多過去被認為是高難度的肝膽外科手術(shù)，例如：膽管梗阻的置管術(shù)、十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)、膽總管內(nèi)結(jié)石的清除手術(shù)，甚至在有些地方通過微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)部分取代了肝切除手術(shù)和胰十二指腸切除手術(shù)等。在有條件的醫(yī)院，微創(chuàng)外科技術(shù)可完成70%～90%肝外膽管結(jié)石的治療，治療成功率達97.79%[4]。

3肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的存在的缺點

雖然在肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)取得了突飛猛進的進步和大范圍的推廣應(yīng)用，但是并不是所有肝膽外科的手術(shù)都適合用微創(chuàng)手術(shù)來處理，肝膽外科的微創(chuàng)治療中存在的問題也不能小視。筆者通過走訪所在城市的幾所醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院因技術(shù)和患者特異性特質(zhì)的原因，在微創(chuàng)手術(shù)中不得不轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)開腹手術(shù)。分析其主要原因是在微創(chuàng)手術(shù)中外科醫(yī)生失去了三維立體的視野和手部接觸患者的第一觸感，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比手眼配合的習(xí)慣難以一時間改變。其存在的問題歸結(jié)起來有：①手術(shù)中易引發(fā)出血且止血困難；②不能手觸肝臟，難以正確評估病變邊緣；③惡性腫瘤樣本留存困難。④治療費用增加。總而言之，微創(chuàng)技術(shù)在肝臟外科治理中的應(yīng)用方興未艾，未來發(fā)展要解決的主要問題是：①如何合理選擇適應(yīng)證；②發(fā)展適合肝臟微創(chuàng)治療的特殊器械，例如腹腔探頭的改進；③深入研究肝臟微創(chuàng)治療所產(chǎn)生的病理生理效應(yīng)，最大可能的發(fā)揮治療作用，同時最大程度地降低并發(fā)癥和治療的成本。

4肝膽外科中微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展思考

伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的引用和發(fā)展，肝膽外科手的技術(shù)革命已然到來，與此同時，對醫(yī)生的技術(shù)要求和醫(yī)院的配套條件要求也越來越高。在未來的肝膽外科治療過程中，要想更加科學(xué)、合理、適時、適宜地運用好微創(chuàng)治療技術(shù)就必須要不斷加強術(shù)者對微創(chuàng)技術(shù)的理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。而醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境也應(yīng)進行配套升級改造，不斷引進新型的微創(chuàng)技術(shù)器械。和傳統(tǒng)開腹治療相比嗎，微創(chuàng)手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，但在臨床應(yīng)用中仍然必須嚴格遵守外科疾病治療的基本原則，不能以小創(chuàng)口治療作為手術(shù)方式選擇唯一標準，要在設(shè)計治療方案時考慮到微創(chuàng)技術(shù)治療可能導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥和給患者帶來的更多經(jīng)濟費用。

5結(jié)論

總之，微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的運用將不斷向前發(fā)展和完善。伴隨著科技的不斷發(fā)展和醫(yī)生治療技術(shù)的不斷提高，在今后越來越多的肝膽外科手術(shù)會在更加精良的腔鏡下完成。只要我們跟上時代的發(fā)展步伐，推陳出新，優(yōu)化操作，微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科治療領(lǐng)域一定會給我們帶來更多的驚喜，為人類的健康做出更大的貢獻。

參考文獻：

[1]Rosen M，PonskyJ.Minimally invasive surgery.Endoscopy，2001，33（4）：358-366.

[2]耿靜明.微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科的運用前景[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2010，5（8）：231-336.

[3]秦國喜.論微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病中應(yīng)用的進展[J].中國醫(yī)藥指南，2013，6（11）：477-478.

[4]翁以炳.微創(chuàng)技術(shù)在肝膽外科疾病應(yīng)用的進展[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志，2009，4（16）：4-5.

編輯/張燕