摘要：由于手術(shù)部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，教學(xué)手段有限，顱底神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、教學(xué)培養(yǎng)過程困難。采取多元化的教學(xué)方式，借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗，加強專業(yè)基本功訓(xùn)練，綜合使用基于問題學(xué)習(xí)法、基于病例學(xué)習(xí)法、創(chuàng)建教學(xué)沙龍、一對一教育模式等多種教學(xué)方法，可以盡快培養(yǎng)技能型、實用型醫(yī)療人才。

關(guān)鍵詞：顱底；腦干；神經(jīng)外科；教學(xué)

顱底手術(shù)是技術(shù)難度最大的神經(jīng)外科手術(shù)中之一，顱底解剖結(jié)構(gòu)極其復(fù)雜，其中的腦干是腦部與脊髓的唯一連接結(jié)構(gòu)，包含控制人體呼吸、心跳、血壓等活動的生命中樞。顱底神經(jīng)外科手術(shù)在中國開展時間也相對較晚，由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王忠誠院士率先開展的顱底神經(jīng)外科手術(shù)在我國的成熟發(fā)展僅有30年時間。剛剛步入臨床工作的青年神經(jīng)外科醫(yī)生承擔(dān)著繁重的日常臨床工作，如何盡快培養(yǎng)，使他們快速掌握顱底神經(jīng)外科手術(shù)操作技術(shù)，更早勝任顱底神經(jīng)外科手術(shù)團隊的工作，需要不斷改革和完善教學(xué)方法[1]。

1顱底神經(jīng)外科教學(xué)難點

由于手術(shù)部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，教學(xué)手段有限，顱底神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、教學(xué)培養(yǎng)過程復(fù)雜。目前診斷技術(shù)主要依賴于磁共振及CT等二維影像學(xué)技術(shù)，青年醫(yī)師很難將二維影像學(xué)信息與三維解剖相聯(lián)系，難以在手術(shù)中直觀辨認(rèn)病理與正常解剖關(guān)系。由于顱底解剖關(guān)系復(fù)雜，病變往往包繞神經(jīng)血管生長，并可能侵蝕顱底骨質(zhì)，造成手術(shù)危險性極大。在選擇顱底手術(shù)入路時，往往需要保護眾多正常的解剖結(jié)構(gòu)，將損傷降至最低，并且往往需要通過磨除骨質(zhì)，達到保護腦組織的目的，這就造成了顱底手術(shù)入路繁多[2]。因此，需要學(xué)習(xí)眾多的手術(shù)適應(yīng)癥，為患者選擇最佳手術(shù)方法。

2多重教學(xué)手段的應(yīng)用

培養(yǎng)顱底神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)生的基本技能是?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和建立?？漆t(yī)師認(rèn)證的必要保障。因此，需要結(jié)合醫(yī)院實際工作情況，采取多元化的教學(xué)方式，借鑒國內(nèi)外該專業(yè)的訓(xùn)練模式，以加強青年醫(yī)生對局部解剖和顯微外科操作的認(rèn)識和訓(xùn)練。

2.1解剖知識的學(xué)習(xí) 青年醫(yī)生初期通過解剖圖譜、尸體解剖等方式熟悉顱底部位的解剖，并熟悉手術(shù)入路。但是，尸頭和正常人解剖及病理解剖上存在很大差異，并且尸體解剖對于環(huán)境的要求較高，成本較高，難以方便地進行教學(xué)?？梢钥紤]配合使用計算機手術(shù)計劃系統(tǒng)，輔助教學(xué)。此系統(tǒng)價格相對昂貴，在常規(guī)教學(xué)和醫(yī)療實踐中很難普及[3]。

將虛擬人技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)外科教學(xué)。虛擬人技術(shù)是利用電腦軟件模擬腦組織結(jié)構(gòu)及手術(shù)場景，以多媒體形式呈現(xiàn)給學(xué)生。虛擬人教學(xué)在神經(jīng)外科教學(xué)中的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在：能動態(tài)地展示疾病的發(fā)展；將理論與實踐相結(jié)合；屬主動性教學(xué)。

2.2手術(shù)視頻錄像的學(xué)習(xí) 觀看神經(jīng)外科顯微手術(shù)的視頻資料，可以比較直觀地了解解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)操作步驟，發(fā)掘教學(xué)內(nèi)容的內(nèi)涵，提升教學(xué)形式的多樣性和生動性，激發(fā)學(xué)生課堂聽課的關(guān)注力，改善學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，從而達到事半功倍的效果[4]。北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科常規(guī)進行顯微手術(shù)的視頻攝錄、編輯及數(shù)據(jù)保存，廣泛用于教學(xué)實踐，大大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果。

2.3新技術(shù)的開發(fā)與學(xué)習(xí) 彌散張量成像纖維束顯像（DTI tractography）可以顯示神經(jīng)核團各神經(jīng)纖維束走向，對手術(shù)有重要的指導(dǎo)意義，術(shù)中神經(jīng)核團定位技術(shù)有力地支持了手術(shù)入路及腫瘤切除程度的選擇，有助于更好地保留神經(jīng)功能。例如DTI術(shù)中定位神經(jīng)核團技術(shù)，在成人型腦干膠質(zhì)瘤顯微外科手術(shù)中，取得滿意療效。

2.4在術(shù)前計劃和術(shù)中學(xué)習(xí) 鼓勵學(xué)生積極參與術(shù)前手術(shù)計劃的制定。手術(shù)計劃制定多參照磁共振、CT、腦血管造影等影像學(xué)資料，青年醫(yī)生根據(jù)自身學(xué)習(xí)積累與臨床經(jīng)驗，運用抽象思維，將二維的影像學(xué)圖片轉(zhuǎn)化成為三維立體結(jié)構(gòu)。制定手術(shù)計劃后，學(xué)生可以在術(shù)中通過擔(dān)任手術(shù)助手，直接進行手術(shù)觀摩，培養(yǎng)良好的直觀感覺[5]，并與術(shù)前計劃相印證，建立積極的反饋學(xué)習(xí)方式。

3顱底神經(jīng)外科教學(xué)方法的改革與創(chuàng)新

在青年醫(yī)生掌握一定的操作技能，具備一定的手術(shù)經(jīng)驗后，還要進一步培養(yǎng)處理個體化病例的能力，游刃有余地處理手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種狀況。這需要在教學(xué)方法上進行創(chuàng)新，不能拘泥于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法。

3.1基于問題學(xué)習(xí)法 將基于問題學(xué)習(xí)法（PBL）應(yīng)用于臨床教學(xué)，在神經(jīng)外科青年醫(yī)生及研究生的臨床教學(xué)中應(yīng)用，獲得了良好效果。PBL導(dǎo)師在教學(xué)實踐中的作用極為重要，導(dǎo)師要明確該教學(xué)法的宗旨，首先，要進行角色的轉(zhuǎn)換，由示范教導(dǎo)者轉(zhuǎn)變成傾聽者。其次，導(dǎo)師在授課前要做好課前準(zhǔn)備，了解每位學(xué)生的基本情況并挖掘每位小組成員的能力，努力控制課上討論的進度和深度，在討論教學(xué)中，使學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問題的能力得到快速提高。

3.2基于病例學(xué)習(xí)法 基于病例學(xué)習(xí)法（CBL）是從PBL發(fā)展而來，教學(xué)形式多樣，其核心是以\"臨床病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)\"的小組討論式教學(xué)法，適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)要求，逐漸成為臨床教學(xué)中的重要方法。CBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床教學(xué)中有明顯的優(yōu)勢，為其他臨床教學(xué)提供經(jīng)驗借鑒。

以案例為基礎(chǔ)，通過多種教學(xué)形式，將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和處理能力，提高臨床神經(jīng)外科教學(xué)質(zhì)量。

3.3創(chuàng)立教學(xué)沙龍 為滿足青年醫(yī)生培養(yǎng)目標(biāo)和個人學(xué)習(xí)目的，定期舉辦教學(xué)沙龍。成功組織教學(xué)沙龍是提高其教學(xué)效果的關(guān)鍵因素。每次沙龍活動前要精心準(zhǔn)備沙龍選題并布置相關(guān)文獻閱讀。成功的教學(xué)沙龍可以服務(wù)于神經(jīng)外科人才培養(yǎng)，培養(yǎng)青年醫(yī)師批判式閱讀文獻的能力，幫助他們追蹤研究領(lǐng)域前沿發(fā)展動態(tài)，樹立正確的循證醫(yī)學(xué)理念，最終提高他們的研究能力。

3.4一對一的學(xué)徒制教育模式 神經(jīng)外科操作有其特殊性，臨床教學(xué)的目的更多在于培養(yǎng)學(xué)生的實際操作能力、思考和解決問題的能力。一對一的學(xué)徒制教育模式是一種非常適合于技能性專業(yè)學(xué)習(xí)的教育方式。在神經(jīng)外科教學(xué)中，多會采用此方法，由有經(jīng)驗的醫(yī)師帶領(lǐng)青年醫(yī)生，進行手把手的手術(shù)技能傳授，這種傳統(tǒng)的學(xué)徒制教育模式是青年醫(yī)師培養(yǎng)必不可少的方法之一。這種實踐過程漫長，通常要鍛煉10年以上，才能掌握神經(jīng)外科基本操作技能。

4討論

當(dāng)前，我國仍然缺乏適當(dāng)數(shù)量的合格的顱底神經(jīng)外科專業(yè)醫(yī)生隊伍。如何盡加強青年神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)，使之勝任顱底神經(jīng)外科的工作，需要我們不斷改革和完善教學(xué)方法，充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)資源、遠(yuǎn)程教育等資源。通過崗前培訓(xùn)、導(dǎo)師制臨床帶教、教學(xué)查房、臨床專題講座等方式，創(chuàng)造積極條件，充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，使青年醫(yī)生的臨床綜合能力得到了快速提高，以取得較好的教學(xué)效果[6]。在顱底神經(jīng)外科的教學(xué)中，我們不斷進行改革與創(chuàng)新，在研究生、進修生和青年醫(yī)生的教學(xué)中，取得了良好的效果。

參考文獻：

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編輯/孫杰