摘要：目的 探討數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)在顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)中的使用效果。方法 回顧性分析我院自2012年1月～2014年12月以來應(yīng)用數(shù)字化塑性鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的23例住院患者的臨床療效。結(jié)果 外觀恢復(fù)均滿意，3例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)過穿刺抽吸、加壓包扎后復(fù)查CT證實(shí)吸收。除1例患者術(shù)后9月死于高血壓腦出血再出血外，余患者無死亡病例。平均隨訪6月，無異物排斥反應(yīng)，無感染和材料外露，無術(shù)后癲癇及并發(fā)顱內(nèi)出血等。結(jié)論 使用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損能滿意恢復(fù)患者頭部外觀，手術(shù)并發(fā)癥少，尤其適用于骨形狀較為復(fù)雜的特殊部位或者是較大范圍的顱骨缺損者。

關(guān)鍵詞：數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)；顱骨缺損；治療體會(huì)

在重型顱腦損傷、出血或缺血性腦卒中、顱骨本身的病變或鄰近病變累及顱骨等情況下，常需去除顱骨，術(shù)后患者遺留顱骨缺損，絕大多數(shù)患者需手術(shù)修補(bǔ)。我科自2012年1月～2014年12月以來應(yīng)用數(shù)字化塑性鈦網(wǎng)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的23例住院患者的臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 23例病例中，男18例，女5例，平均年齡33.5（14～69）歲；因外傷施行開顱術(shù)后顱骨缺損21例，腦出血開顱術(shù)后顱骨缺損2例；缺損部位：單側(cè)額部3例，雙側(cè)額部1例，額顳部5例，額顳頂部10例，顳頂部4例；手術(shù)時(shí)機(jī)選擇：缺損后2個(gè)月～2年，平均7.3個(gè)月。

1.2方法 患者術(shù)前均行薄層CT掃描后三維重建，層厚2mm，掃描范圍至少比缺損部位大10mm，數(shù)據(jù)以DICOM格式保存，將取得的數(shù)據(jù)傳送至鈦網(wǎng)制作公司制作個(gè)體化補(bǔ)片。取得補(bǔ)片后核對來料信息并將鈦片在患者缺損處體表進(jìn)行比對，初步測試補(bǔ)片與缺損處的契合情況，確保鈦片無誤，經(jīng)患者認(rèn)可后再進(jìn)行顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)前常規(guī)高溫消毒補(bǔ)片及鈦釘備用。

麻醉方式均采用插管全麻，通常沿原切口切開頭皮（部分外傷所致者需重新設(shè)計(jì)切口），完全暴露骨缺損邊緣約1cm，于顳部需分離覆蓋缺損的顳肌，根據(jù)標(biāo)識放置鈦網(wǎng)，調(diào)整鈦網(wǎng)位置使其與顱骨貼合滿意后鈦釘固定，常規(guī)懸吊硬腦膜，皮下放置引流管，術(shù)后48h拔除。

2結(jié)果

所有患者術(shù)后頭顱外觀接近生理狀態(tài)，頭昏、頭痛及焦慮癥狀大部分緩解，自我感覺滿意，自信心增強(qiáng)。3例出現(xiàn)皮下積液，經(jīng)過穿刺抽吸、加壓包扎后復(fù)查CT證實(shí)吸收。除1例患者術(shù)后9月死于高血壓腦出血再出血外，余患者無死亡病例。平均隨訪6月，無異物排斥反應(yīng)，無感染和材料外露，無術(shù)后癲癇及并發(fā)顱內(nèi)出血等。

3討論

開顱去骨瓣減壓術(shù)或顱骨切除術(shù)在神經(jīng)外科中很常見，顱骨缺損后可導(dǎo)致如頭昏、頭痛、局部疼痛、易怒、恐懼、怕震動(dòng)、抑郁、記憶力下降等癥狀。顱骨缺損的持續(xù)存在，缺損區(qū)局部腦組織受損將進(jìn)一步加重，導(dǎo)致器質(zhì)性損害[1]，修補(bǔ)顱骨缺損后，這些癥狀可得到緩解或消失[2]。關(guān)于手術(shù)的時(shí)機(jī)目前通常認(rèn)為宜在去骨瓣減壓術(shù)后3～6個(gè)月后進(jìn)行，對于有感染者則需延長至去骨瓣減壓術(shù)后6個(gè)月以上。傷后1～3個(gè)月是神經(jīng)功能恢復(fù)最快的時(shí)期，盡早恢復(fù)顱骨的完整性對神經(jīng)功能的恢復(fù)有重要意義，對清潔傷口在第一次手術(shù)后6w左右為宜[3]。在本組患者中有兩例閉合性損傷后患者在術(shù)后8w實(shí)施，術(shù)中感受皮瓣與硬腦膜粘連不太緊密，分離相對容易，術(shù)后恢良好。因此，對于具備手術(shù)指征，第一次手術(shù)為閉合性損傷、清潔傷口后的顱骨缺損，在顱高壓得到控制、患者一般情況良好的情況下，我們傾向于早期手術(shù)。

顱骨成形術(shù)的發(fā)展是隨著材料科學(xué)的進(jìn)步而不斷完善的，鈦網(wǎng)由于其易于塑形、消毒，剪裁方便，強(qiáng)度、韌性良好，是目前較理想的修補(bǔ)材料。傳統(tǒng)的手工塑形方法在某些形態(tài)較為復(fù)雜的特殊部位或者是較大范圍的顱骨缺損，如額骨角突、眉弓、眶外側(cè)緣等處，塑形難度高，外形難以滿意，尤其是使用質(zhì)地較硬的鈦網(wǎng)，容易產(chǎn)生\"菱角\"效應(yīng)而刺破皮膚、材料外露，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。一組對數(shù)字化成形與傳統(tǒng)手工塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損的對比中[4]，數(shù)字化成形組43例、手工塑形組66例，結(jié)果：手工塑形組外觀滿意率91%，并發(fā)癥發(fā)生率為18.2%，包括皮下積液、癲癇，1例鈦網(wǎng)矯形嚴(yán)重影響外觀，1例材料外露而被迫取出；數(shù)字化塑形組并發(fā)癥發(fā)生率為4.7%，均為皮下積液，通過抽吸后加壓包扎處理后治愈。通過對比，數(shù)字化成形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損能較完美的恢復(fù)患者的顱骨外形，減少手術(shù)并發(fā)癥。在手術(shù)過程中我們體會(huì)，充分分離皮瓣至骨窗邊緣1cm左右、于顳部在顳肌下分離后暴露全部顱骨缺損邊緣，根據(jù)原有標(biāo)識放置塑形鈦網(wǎng)，僅需稍微調(diào)整就能取得塑形鈦網(wǎng)與骨窗邊緣的滿意貼合，邊緣無明顯翹起現(xiàn)象，鈦釘固定鈦網(wǎng)時(shí)感受鈦網(wǎng)回彈的力量很小。但若肌層分離程度不夠，往往難以妥善放置鈦網(wǎng)，固定時(shí)鈦網(wǎng)回彈力量也很大。因此充分分離肌層及暴露骨缺損周圍1cm范圍的顱骨是保證妥善固定鈦網(wǎng)的關(guān)鍵，能有效避免術(shù)后鈦網(wǎng)松動(dòng)、翹起導(dǎo)致材料外露。

值得強(qiáng)調(diào)的是數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)是根據(jù)顱骨缺損部位與健側(cè)顱骨進(jìn)行數(shù)據(jù)對比，然后進(jìn)行計(jì)算機(jī)三維數(shù)據(jù)分析，將平面鈦網(wǎng)進(jìn)行數(shù)字化塑形，因此，①在術(shù)前若兩側(cè)頭顱本身存在不對稱的情況下，數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)是否較手工塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)更令人滿意？②在傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)、患者信息以及制作鈦網(wǎng)過程中若存在疏漏、甚至錯(cuò)誤，將導(dǎo)致制作出的鈦網(wǎng)與患者顱骨缺損部位形狀嚴(yán)重不符，術(shù)后外觀恢復(fù)不理想、甚至手術(shù)失敗。鑒于此，在手術(shù)之前將收到的鈦網(wǎng)常規(guī)在患者體表進(jìn)行比對對保證患者術(shù)后外觀、減少并發(fā)癥及醫(yī)療安全尤其重要。比對、確認(rèn)這一過程，術(shù)者必需與患者、患者家屬一起參與，這是我科一貫堅(jiān)持的做法。

掌握好適應(yīng)證、加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理、術(shù)中嚴(yán)格的無菌操作、嚴(yán)密止血、適當(dāng)?shù)钠ぐ隊(duì)坷Χ?、硬腦膜的保護(hù)以及破裂后的及時(shí)修補(bǔ)、硬膜以及硬膜下血管損傷的及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理等，都是保證數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損取得滿意治療效果的重要措施，在此不再贅述。

數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損，能有效地恢復(fù)患者的自然外觀，增加患者回歸社會(huì)的自信心，更利于患者的身心康復(fù)，其并發(fā)癥少。尤其適用于骨形狀較為復(fù)雜的特殊部位或者是較大范圍的顱骨缺損者。

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編輯/孫杰