摘要：目的 探討集束化護(hù)理對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療效果的影響。方法 將75例接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的重癥醫(yī)學(xué)科患者按照護(hù)理方式隨機(jī)分為對(duì)照組（n=37）與觀察組（n=38），分別采用常規(guī)護(hù)理與集束化護(hù)理干預(yù)方法。比較兩組護(hù)理前后APACHEⅡ、腸功能障礙、血漿D-乳酸水平。結(jié)果 觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分、D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組（t=3.456～7.654，P<0.05）。結(jié)論 集束化護(hù)理有助于改善重癥醫(yī)學(xué)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者的胃腸營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：重癥醫(yī)學(xué)科；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療；集束化護(hù)理；D-乳酸

加強(qiáng)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，能夠很好地保障患者的腸黏膜功能，緩解應(yīng)激性高代謝反應(yīng)，降低腸源性感染，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[1]。集束化護(hù)理是一組護(hù)理干預(yù)措施，由美國(guó)健康研究所首先提出，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也是重癥醫(yī)學(xué)科管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療患者的臨床護(hù)理之中，效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 入組對(duì)象為2010年3月～2014年12月入住我院重癥醫(yī)學(xué)科接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者75例，男42例，女33例；年齡17～76歲，平均（52.10±5.45）歲；疾病類(lèi)型：呼吸系統(tǒng)疾病29例，重癥創(chuàng)傷22例，重癥顱腦外傷14例，其他疾病10例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=37）與觀察組（n=38），兩組性別、年齡、疾病類(lèi)型等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)照組患者根據(jù)腸功能及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括：①若出現(xiàn)腹脹時(shí)則給予禁食、胃腸減壓以及肛管排氣等；②給予胃腸動(dòng)力藥物輔助治療；③胃腸功能恢復(fù)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，且注意盡量少進(jìn)食易產(chǎn)氣的食物。觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合集束化護(hù)理方案，主要包括：①集束化護(hù)理培訓(xùn)：對(duì)參與重癥醫(yī)學(xué)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療與護(hù)理的醫(yī)務(wù)工作者集中進(jìn)行集束化護(hù)理操作、規(guī)范以及要求等有關(guān)培訓(xùn)，待考核合格之后實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)；②嚴(yán)格的無(wú)菌操作：主要包括手清潔消毒、環(huán)境、設(shè)備、器械以及侵入性操作等均嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作的原則，并注意定期進(jìn)行檢查；③導(dǎo)管維護(hù)：導(dǎo)尿管、輸液管、PICC管、鼻胃管以及引流管等導(dǎo)管通暢，防止出現(xiàn)逆流情況，細(xì)菌定植；④留置鼻胃管：作為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸送通道，且可及時(shí)對(duì)胃腸內(nèi)容物的量及性質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、觀察，必要的時(shí)候可將胃內(nèi)容物吸出，便于使得腹內(nèi)壓緩解；⑤早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：患者取半坐臥位，按照腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案配置新鮮營(yíng)養(yǎng)液，使其溫度維持在37℃左右，每天定時(shí)經(jīng)鼻胃管遵循濃度由低到高，由慢到快泵入，并注意對(duì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取預(yù)防措施；⑥清潔灌腸：至少3次/d給予清潔灌腸，及時(shí)將腸內(nèi)排泄物排空，便于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，避免直腸內(nèi)容物長(zhǎng)時(shí)間滯留而導(dǎo)致的吸收內(nèi)毒素或者腸道細(xì)菌移位；⑦對(duì)腸鳴音及腹肌進(jìn)行檢查：至少3次/d對(duì)患者腸鳴音進(jìn)行檢查，正常腸鳴音約為4～5次/min，數(shù)分鐘聽(tīng)到1次即為腸鳴音減弱，5min未聽(tīng)到腸鳴音叩擊腹部仍未見(jiàn)腸鳴音則結(jié)果可能為腸鳴音消失。通過(guò)觸摸檢查腹肌緊張程度，清醒患者應(yīng)詢(xún)問(wèn)其腹痛情況，判斷腹膜刺激征是否存在；⑧物理促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)：在清潔腹部皮膚表面之后使用少量無(wú)菌甘油潤(rùn)滑沿著臍周進(jìn)行順時(shí)針輕度按摩，患者可配合的條件下進(jìn)行腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，或者可配合兩側(cè)天樞穴以及足三里等穴位進(jìn)行按揉，以促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，避免尖銳物體與皮膚相接觸。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)分方法 觀察兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分、D-乳酸水平。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評(píng)分）：總得分為71分，分值越高，表明患者病情越嚴(yán)重；腸功能障礙評(píng)分：1～3分，分值越高，則表明患者病情越嚴(yán)重[2]。血漿D-乳酸檢測(cè)：抽取外周動(dòng)脈血1.6ml，室溫條件下與血?dú)忉槂?nèi)抗凝劑充分混勻，取上血液即刻檢測(cè)。檢測(cè)：采用血?dú)夥治鲈噭┖蠨-乳酸測(cè)定電極法（上海賀恩企業(yè)有限公司）進(jìn)行檢測(cè)分析，操作步驟具體按照試劑盒上的說(shuō)明進(jìn)行操作。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，APACHE Ⅱ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分、血漿D-乳酸水平等計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理前，兩組APACHE Ⅱ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分、D-乳酸水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后，兩組均明顯降低，觀察組APACHE Ⅱ評(píng)分、腸功能障礙評(píng)分、D-乳酸水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

營(yíng)養(yǎng)不僅能供給能量，尚有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激 、降低炎性反應(yīng)、維護(hù)胃腸功能和結(jié)構(gòu)、改善患者生存率等作用，近年來(lái)，有關(guān)指南已把營(yíng)養(yǎng)支持改為營(yíng)養(yǎng)支持治療，越來(lái)越受到重視[3]。

D-乳酸源于腸道細(xì)菌酵解，可透過(guò)受損腸粘膜而進(jìn)入血液循環(huán)之中，臨床研究表明，血漿D-乳酸水平能夠直接地反映腸道屏障功能。本研究中，兩組患者在護(hù)理干預(yù)前外周血漿D-乳酸水平均處于較高的水平，表明重癥患者早期腸道屏障受損。腸源性假說(shuō)認(rèn)為，腸道毒素以及細(xì)菌的遷移可能成為加重患者病情的始動(dòng)原因。所以，早期給予胃腸功能保護(hù)干預(yù)非常重要。

集束化護(hù)理屬于一系列捆綁型的護(hù)理干預(yù)策略，通過(guò)循證收集相關(guān)有效改善結(jié)局的護(hù)理干預(yù)對(duì)策其中某一項(xiàng)措施及與其他措施相互協(xié)助也可獨(dú)立存在，對(duì)于不符合某一項(xiàng)所示適應(yīng)癥的患兒則可不必強(qiáng)制執(zhí)行，具有集中性的高效及獨(dú)立性的靈活兩大特征[4]。本研究觀察組采用集束化護(hù)理干預(yù)的模式，包括嚴(yán)格的無(wú)菌操作、導(dǎo)管維護(hù)、留置鼻胃管、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、清潔灌腸、對(duì)腸鳴音及腹肌進(jìn)行檢查、物理促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等干預(yù)措施，結(jié)果表明：觀察組護(hù)理后APACHE Ⅱ評(píng)分小、腸功能障礙評(píng)分、血漿D-乳酸水平均明顯低于組，提示集束化護(hù)理干預(yù)通過(guò)保護(hù)胃腸道的功能，促進(jìn)胃腸道生理功能恢復(fù)，從而有效地預(yù)防了胃腸功能障礙，改善患者預(yù)后。

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編輯/成森