心臟電復(fù)律（cardioversion），又稱為心臟電除顫（electric defibrillation），是用較強(qiáng)的脈沖電流，在極短時(shí)間內(nèi)通過(guò)心肌，使心肌各部分在瞬間同時(shí)除極，以終止異位心律，使之恢復(fù)竇性心律的一種方法。經(jīng)過(guò)多年來(lái)的實(shí)驗(yàn)和臨床研究，電復(fù)律己被廣泛應(yīng)用于臨床，用于轉(zhuǎn)復(fù)各類異位快速心律失常，該方法最早用于消除心室顫動(dòng)（VF），后來(lái)進(jìn)一步用于糾正心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上速和室性心動(dòng)過(guò)速等心臟疾病。無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速臨床上較少見(jiàn)，且使用多聯(lián)抗心律失常藥物不能轉(zhuǎn)復(fù)，易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，及時(shí)逆轉(zhuǎn)心律，并加強(qiáng)轉(zhuǎn)律的護(hù)理與觀察，有利于減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率，提高搶救成功率至關(guān)重要。本文就利用體外同步心臟直流電復(fù)律搶救無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中相關(guān)護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 一般資料

患者，男性，51歲，主因發(fā)作性心悸、胸悶、氣短2h于2012年2月24日下午19時(shí)急診我院。入院行心電圖檢查示：心室率180次/min，多導(dǎo)聯(lián)QRS波寬大畸形（時(shí)限約0.16s），ST-T波方向與QRS波主波方向相反。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、陳舊性心肌梗死、冠脈支架置入術(shù)后、心律失常、頻發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速。給予心電血壓監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、先后給予利多卡因、異搏定、心律平、胺碘酮、酒石酸美托洛爾等藥物治療約5h，仍未轉(zhuǎn)律，在臨床醫(yī)護(hù)人員與家屬溝通后，在鎮(zhèn)靜藥物作用下立即給予體外同步直流電復(fù)律100J一次，即刻轉(zhuǎn)律，心電監(jiān)護(hù)顯示心率降至80次/min，患者心悸、胸悶等癥狀緩解，復(fù)查心電圖示竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V5呈QS波，T波倒置。轉(zhuǎn)律成功后繼續(xù)胺碘酮靜點(diǎn)維持治療，患者經(jīng)住院治療1w好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1電復(fù)律前準(zhǔn)備

2.1.1心理疏導(dǎo) 因患者基礎(chǔ)疾病較重，并行冠脈支架置入術(shù)，對(duì)施行體外同步心臟電復(fù)律要求性較高，有效的心理疏導(dǎo)對(duì)患者尤為重要。向患者詳細(xì)介紹所發(fā)生的疾病，治療情況，以及使用電復(fù)律目的、方法、過(guò)程及并發(fā)癥等，傳遞患者需要了解的相關(guān)信息，消除患者的緊張和恐懼心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得患者積極配合。

2.1.2物品及藥品準(zhǔn)備 開放靜脈通道并保持通暢，便于臨床搶救用藥；連接好心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、心律、血壓、呼吸、血氧飽和度及心電示波等情況；持續(xù)高流量（3～5L/min）氧氣吸入，以提高心肌的供氧量；檢查除顫儀同步裝置性能，確保放電信號(hào)落在R波降支上；準(zhǔn)備好復(fù)蘇急救藥品器材，如面罩呼吸囊、氣管插管用物、舌鉗、口咽通道、搶救藥品、鎮(zhèn)靜劑等；移開床旁桌椅等物品，預(yù)留足夠大的空間，以便于操作及搶救時(shí)用；清潔患者的皮膚，保持干燥，使電極與患者皮膚有效接觸；將患者仰臥于硬木板床上，必要時(shí)行CPR。

2.2電復(fù)律操作過(guò)程

2.2.1復(fù)律前配合 患者仰臥于硬板床上，常規(guī)測(cè)血壓，心電圖檢查，以留復(fù)律后進(jìn)行對(duì)照；開通靜脈通道，保證術(shù)中及術(shù)后用藥；將所有與患者連接的儀器接地，連接好電復(fù)律器，再次檢查其同步性能是否良好，并充電到所需能量水平；術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑注射，使患者快速入眠，條件具備，在麻醉師的配合下，給予麻醉劑，減輕電復(fù)律過(guò)程引起的不適感覺(jué)及相關(guān)并發(fā)癥，鎮(zhèn)靜程度以囑患者報(bào)數(shù)直至朦朧狀態(tài)或睫毛反射消失為準(zhǔn)[1]。

2.2.2復(fù)律步驟 開啟復(fù)律器電源，使其處于同步狀態(tài)；裸露患者胸部，電極按放處給予生理鹽水清潔且電擊部位覆蓋生理鹽水浸濕紗布（厚度為3～6層），分別置于胸骨右緣第2～3肋間和心尖部，電極板與皮膚密切接觸；操作者壓下充電電鈕，充電到預(yù)定的電復(fù)律能量，囑無(wú)關(guān)人員離開病床后，給予1次電擊；電擊后立即觀察動(dòng)態(tài)心電圖，觀察是否恢復(fù)竇律，如未復(fù)律可再次電擊。如果轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，應(yīng)立即測(cè)血壓、聽(tīng)心率、記錄心電圖與術(shù)前對(duì)照，觀察有無(wú)異常心電圖出現(xiàn)。

2.3復(fù)律后護(hù)理

2.3.1心電監(jiān)護(hù) 術(shù)后患者給予連續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)12～24h，并每30min記錄1次，嚴(yán)密觀察患者心率、心律、血壓及呼吸等變化，如有異常情況，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，并給予相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.3.2一般病情觀察 密切監(jiān)測(cè)生命體征并記錄，將患者頭偏向一側(cè)，拍患者肩部，使其盡早醒轉(zhuǎn)，防止異物吸入或墜積性肺炎的發(fā)生，并做好氣管插管準(zhǔn)備[2]?；颊咔逍押笤儐?wèn)患者有無(wú)不適，觀察點(diǎn)擊處皮膚有無(wú)燒灼傷。

2.3.3生活護(hù)理 電復(fù)律后患者臥床休息24h以上，術(shù)后多飲水，促進(jìn)體內(nèi)麻醉、鎮(zhèn)靜劑排泄；能進(jìn)飲食后，給予低鹽、低脂、高鉀、高熱量、高纖維、高維生素、易消化的飲食，保持大便通暢，避免用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)或突發(fā)心律失常發(fā)生；按醫(yī)囑要求繼續(xù)服用抗心律失常藥物及其他治療基礎(chǔ)疾病藥物。

2.3.4心理護(hù)理 心理因素對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防起著重要作用[3]。很多患者在電復(fù)律后迫切需要了解病情恢復(fù)情況，并對(duì)電律后發(fā)生的并發(fā)癥產(chǎn)生恐懼心理，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)和心理治療對(duì)病情恢復(fù)至關(guān)重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以親切和藹的語(yǔ)言及時(shí)告知患者術(shù)后效果，傳達(dá)有利的信息，并給予安慰和鼓勵(lì)，積極配合醫(yī)生治療；多巡視病房，多和患者溝通，減輕患者的心理壓力，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。病情穩(wěn)定后，囑患者適當(dāng)活動(dòng)，多和家屬與醫(yī)務(wù)人員交流，主動(dòng)敘述自己的不適感覺(jué)，并給予相應(yīng)的健康心理指導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。目前心理護(hù)理已被提升到護(hù)理日程上來(lái)，不能忽視心理護(hù)理對(duì)病情恢復(fù)所起的作用。

2.3.5并發(fā)癥護(hù)理

2.3.5.1心律失常 電復(fù)律是快速型心律失常的適應(yīng)癥，又可誘發(fā)各種類型心律失常的發(fā)生，及時(shí)有效的治療和護(hù)理，對(duì)挽救患者的生命至關(guān)重要。多數(shù)心律失常為電刺激和竇房結(jié)功能暫時(shí)受抑制所致，嚴(yán)密觀察生命體征、心律變化及臨床癥狀，備好急救藥品、除顫儀、呼吸機(jī)等，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。大多數(shù)心律失常在數(shù)分鐘內(nèi)自行恢復(fù)，不需要特殊處理，若為嚴(yán)重心律失常且持續(xù)不消退者，根據(jù)心律失常類型給予相應(yīng)的抗心律失常藥物，或再次行電除顫和安裝臨時(shí)心臟起搏器。對(duì)于反復(fù)頑固性心律失常，注意和患者基礎(chǔ)心臟疾病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、抗心律失常藥物過(guò)度敏感等因素有關(guān)，密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化或血藥濃度情況。

2.3.5.2皮膚灼傷 幾乎所有患者在電復(fù)律后有皮膚灼傷，多數(shù)為電極與皮膚接觸不良、連續(xù)高能量電擊以及導(dǎo)電糊涂抹不完全等所致。目前用生理鹽水紗布代替導(dǎo)電糊后，此現(xiàn)象發(fā)生率明顯降低[3]；操作者電擊時(shí)緊壓皮膚，避免不必要的連續(xù)、高能量電擊。出現(xiàn)皮膚灼傷情況，保持局部皮膚清潔，避免皮膚摩擦，局部涂抹燒傷濕潤(rùn)膏，有水泡形成者，用注射器抽吸水泡液，局部消毒，防止感染。

2.3.5.3心肌損害 持續(xù)、高能量電擊可引起心肌損害，表現(xiàn)為低熱、血壓暫時(shí)性下降，心電圖為局部性ST段暫時(shí)性升高，血心肌酶可升高，其損害程度與電擊能量、電擊面積、電擊次數(shù)及兩電擊放置距離有關(guān)。一般不需要特殊處理，有低血壓者，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，多數(shù)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)，有血流動(dòng)力學(xué)改變者，根據(jù)醫(yī)囑要求給予升壓藥物治療，同時(shí)電擊時(shí)盡量避免高能量電擊，電擊時(shí)電擊板放置一定距離，避免過(guò)近。

2.3.5.4急性肺水腫 好發(fā)于老年人，基礎(chǔ)心臟疾患較重，且合并心功能差者易發(fā)生，發(fā)生幾率較低[4]。一旦發(fā)生，取頭高腳低臥位，雙下肢下垂，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（氧氣經(jīng)50%酒精濕化），若氧分壓及血氧飽和度仍不達(dá)標(biāo)，給予呼吸機(jī)加壓持續(xù)給氧，并做好氣管插管或氣管切開準(zhǔn)備，鼓勵(lì)患者咳嗽，促進(jìn)排痰，穩(wěn)定患者情緒，消除緊張及恐懼心理，使其積極配合治療與監(jiān)護(hù)。

2.3.5.5栓塞 多發(fā)生于房顫持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、左房顯著增大的患者，尤以術(shù)前未接受抗凝治療的患者[5]。栓子脫落易造成體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。護(hù)士應(yīng)觀察患者呼吸、血氧飽和度、肢體運(yùn)動(dòng)及血液循環(huán)情況，詢問(wèn)有無(wú)胸痛、氣短、肢體疼痛及腫脹等癥狀，并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。長(zhǎng)期臥床者，給予被動(dòng)活動(dòng)和按摩，一旦有栓塞形成，應(yīng)臥床休息、減少家屬探視，控制情緒穩(wěn)定，禁止搬動(dòng)，預(yù)防二次栓塞。使用抗凝劑患者，注意皮膚、牙齦等部位出血。

2.3.6出院指導(dǎo) 出院后注意保暖，預(yù)防感冒，避免勞累和情緒激動(dòng)，保證良好睡眠，戒煙、戒酒，給予低鹽、低脂、高蛋白飲食，少食多餐，保持大便通暢。根據(jù)患者心功能分級(jí)，指導(dǎo)患者活動(dòng)。嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，定期來(lái)院復(fù)查，防止復(fù)發(fā)。要求家屬積極參與患者的溝通與護(hù)理，在家屬的共同參與下幫助患者戰(zhàn)勝疾病，樹立信心[6]。

3 討論

無(wú)休止室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）其發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，多種抗心律失常藥物不能有效終止，常導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，甚至可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)（ventricular fibrillation VF）而引起猝死，積極有效的電復(fù)律治療與護(hù)理對(duì)終止室性心動(dòng)過(guò)速起著及其重要的作用，只有做好復(fù)律前準(zhǔn)備、復(fù)律過(guò)程中嚴(yán)密觀察并配合好醫(yī)生治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)進(jìn)行搶救，復(fù)律后給予精心護(hù)理與指導(dǎo)，對(duì)患者康復(fù)有積極意義。

本病例應(yīng)用體外同步直流電復(fù)律成功改善器質(zhì)性心臟病導(dǎo)致的無(wú)休止性心動(dòng)過(guò)速，轉(zhuǎn)律較快且轉(zhuǎn)律過(guò)程中可控性較好，值得具備電復(fù)律的科室推廣。但心臟電復(fù)律有其獨(dú)特危險(xiǎn)性，因此在電復(fù)律前嚴(yán)格掌握電復(fù)律的原理和方法，熟悉可能導(dǎo)致的反應(yīng)，詳細(xì)告訴患者電復(fù)律目的、方法、操作過(guò)程及可能發(fā)生的情況，消除患者的緊張心理情緒，做好相關(guān)藥品及物品準(zhǔn)備，配合醫(yī)生治療與搶救過(guò)程。電復(fù)律時(shí)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。復(fù)律后嚴(yán)密觀察患者生命體征，生活及心理護(hù)理必不可少，給予積極樂(lè)觀信息，減少嚴(yán)重反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者盡早康復(fù)。

體外同步心臟直流電復(fù)律是藥物與人工心臟起搏器以外治療快速性心律失常的另一種方法，其作用快、療效較高、且臨床使用較方便。但臨床上使用有其獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)性，限制電復(fù)律的廣泛使用，同時(shí)我們應(yīng)清楚，它不能防止心律失常發(fā)生，因此需要配合抗心律失常藥物治療。對(duì)于此心律失常所選的電擊頻率及最佳電擊能量仍是目前值得廣泛探討和研究的一個(gè)問(wèn)題。

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編輯/馮焱