吞咽障礙在腦卒中患者中出現(xiàn)機率較高，據(jù)報道，腦卒中有51%～73%的患者發(fā)生吞咽障礙。吞咽困難患者約有1/3會發(fā)生誤吸，誘發(fā)吸入性肺炎，引起脫水、電解質(zhì)紊亂及營養(yǎng)不良，嚴重者可因窒息而死亡[1]。從2012年5月～2014 年11月，對我科收治腦卒中吞咽障礙患者，實施以吞咽障礙功能訓(xùn)練為主的康復(fù)護理，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2012年5月～2014年11月住院的腦卒中吞咽障礙患者共有56例，男31例，女25例。所有患者在接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理的同時，加以康復(fù)訓(xùn)練。兩組病例在性別、年齡、病情程度、伴發(fā)疾病積分及既往史上無顯著差異。

1.2腦卒中入選標(biāo)準 全部病例均經(jīng)頭顱MRI/CT檢查證實；符合1995年全國腦血管病會議診斷標(biāo)準[2]；全部病例診斷明確、意識清晰、生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)體征不再進展；全部病例吞咽障礙診斷明確。

1.3吞咽能力分級 ①重度：患者完全不能經(jīng)口進食；②中度：一部分食物能經(jīng)口攝入，但不能完全維持機體營養(yǎng)需求，需靜脈輔助營養(yǎng)；③輕度：輕度吞咽障礙，完全能經(jīng)口進食；④正常：具有正常攝食吞咽能力。

1.4方法 在常規(guī)進行神經(jīng)內(nèi)科腦卒中護理的基礎(chǔ)上，進行訓(xùn)與吞咽功能有關(guān)的部位的訓(xùn)練，以增強運動協(xié)調(diào)功能。包括間接及直接訓(xùn)練兩部分。直接訓(xùn)練主要包括：在患者進食時保持環(huán)境安靜、整潔。不說話，避免因分散注意力而引起嗆咳；偏癱側(cè)肩部以枕墊起，減少鼻腔逆流的危險；根據(jù)情況選擇流質(zhì)或半流質(zhì)飲食如蛋羹、酸奶等，緩慢喂入，喂食時可選用應(yīng)金屬材質(zhì)的勺子，每次進食后應(yīng)囑其反復(fù)做幾次吞咽，使食物全部咽下再喂。避免嗆咳誘發(fā)吸入性肺炎。逐漸增加每次進食量，以既不引起誤吸又可刺激舌咽反射為原則；間接訓(xùn)練包括：冰凍棉棒涂擦刺激法是利用低溫刺激唇周、口腔及咽部肌群，強化吞咽肌群的力量及協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽肌群的生理功能，促進吞咽功能恢復(fù)，當(dāng)患者出現(xiàn)嘔吐反射則應(yīng)中止，以免嗆咳、誤吸；對于清醒患者還可進行Mendelsohn法，指導(dǎo)患者反復(fù)吞咽，使喉結(jié)上抬的動作延長，延長咽食管括約肌的打開時間，使食物在咽部存留問題改善；此外，還可以采取電刺激療法，主要是利用一定強度的低頻脈沖電流，通過預(yù)先設(shè)定的程序來刺激一組或多組肌肉，誘發(fā)肌肉運動或模擬正常的自主運動.以達到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。

1.5評價 于患者治療前和治療1個月后進行飲水試驗、并發(fā)癥診斷、臨床療效評估結(jié)果。主要評估患者的飲水后有無嗆咳，能否完整喝完一杯水。有無發(fā)生吸入性肺炎或呼吸困難。患者的營養(yǎng)問題，采用采用簡易營養(yǎng)評價精法進行評價。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述治療，56例患者中，吞咽障礙康復(fù)的患者有11例，占19.64%，取得顯著效果的有19例，占33.93%，有效果的有24例，占42.86%，無效的有2例，占3.57%，有效率為96.43%。通過患者的吞咽障礙療效評價，發(fā)生吸入性肺炎4例，占7.14%，營養(yǎng)不良的2例，占3.57%。

3 討論

3.1腦卒中后吞咽障礙的機理 美國科學(xué)家Bonnie Martin‐Harris 和她領(lǐng)導(dǎo)的團隊將吞咽的生理過程分為三個期17個動作[3]，其中口腔期包括：唇閉合；食團保持位置；食團準備/咀嚼；食團運送/舌運動；口腔殘留。咽期包括：吞咽啟動；軟腭上抬；喉上抬；舌骨向前；會厭運動；喉室關(guān)閉；咽腔蠕動；環(huán)咽肌開放；舌根后縮；咽腔殘留。食管期：咽腔殘留；食管關(guān)閉。食物從被認知開始，進入口腔在舌完成隨意運動，將食團向后推進入咽部觸發(fā)吞咽反射，啟動吞咽，然后經(jīng)食管到達胃。這一過程主要是舌肌、咽肌、會厭軟骨等及其附著肌肉韌帶的共同協(xié)調(diào)運動完成。當(dāng)腦卒中損傷支配這些器官的神經(jīng)及腦干核團、錐體束、吞咽中樞、大腦皮質(zhì)時，表現(xiàn)為隨意性舌運動開始時間延遲，與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低，則出現(xiàn)咽部感覺、咽反射功能減退，導(dǎo)致吞咽障礙。

3.2吞咽康復(fù)訓(xùn)練 國內(nèi)外研究均證實吞咽康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者吞咽功能，提高患者攝食意愿[4]。由護士可以獨立完成的康復(fù)措施主要包括吞咽功能的訓(xùn)練、進食訓(xùn)練和綜合的康復(fù)訓(xùn)練。對接受電刺激治療的患者，進食前可以給予口咽部刺激，有利于減少飲食過程中的食物殘留，避免嗆咳、誤吸的發(fā)生，減輕患者的飲食恐懼和負擔(dān)。此外，護士應(yīng)從進食量、體位、進食時間及食物選擇方面對患者進行訓(xùn)練介入，指導(dǎo)患者及家屬做好吞咽護理。

3.3誤咽的預(yù)防及護理 有報道顯示[5]急性腦卒中吞咽障礙患者因誤咽發(fā)生吸入性肺炎達46.8%。張麗芳等[6]的研究也發(fā)現(xiàn)發(fā)病1年后經(jīng)口攝食者肺炎發(fā)生率上升為54%，鼻飼者為13%。由此可見無論經(jīng)口或鼻飼進食都應(yīng)對有誤吸危險的患者采取預(yù)防措施，減少誤咽的發(fā)生。如保持口腔衛(wèi)生、每日做頸部的被動或主動活動、防止頸部后傾肌肉攣縮所致的吞咽不利、指導(dǎo)患者行吞咽樣點頭樣吞咽訓(xùn)練等。努力咳嗽，建立氣道防御反射機制。

3.4正確地處理嗆咳 嗆咳是吞咽障礙的最基本特征，出現(xiàn)嗆咳時應(yīng)立即扶托患者彎腰低頭、使下頜靠近胸前、在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊3～5下、迫使食物殘渣咳出。

3.5心理護理 受情緒的波動及影響，腦卒中患者尤其是發(fā)生了吞咽障礙患者常伴有強烈的情緒反應(yīng)，而且受進食嗆咳、誤吸的影響，患者容易造成厭食、悲觀的情緒。護理人員應(yīng)努力創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，積極與患者進行溝通交流，鼓勵其進食，增強其成就感。

4 討論

人類的吞咽是一個非常復(fù)雜而緊密協(xié)調(diào)的過程。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制尚不完全清楚，吞咽障礙的康復(fù)則是一系統(tǒng)化整體治療模式，除了進行局部康復(fù)外，還應(yīng)注重偏癱肢體功能訓(xùn)練，加強與康復(fù)醫(yī)師、治療師之間的協(xié)同合作，尋找個體化的訓(xùn)練計劃和進食方案，全面實施吞咽管理，促進吞咽康復(fù)。并努力將其延伸到社區(qū)護理中，降低并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]馮慧，潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26（5）：491-496.

[2]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志，1996，29（6）：379.

[3]竇祖林，唐志明，蘭月，等.吞咽障礙臨床與研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，28（9）：859-861.

[4]夏文廣，鄭嬋娟，朱遂強，等.腦卒中后吞咽障礙綜合康復(fù)治療的評價[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2010，39（5）：614-619.

[5]于瑩.吞咽困難患者的預(yù)見性護理[J].實用護理雜志，2001，17（9）：39.

[6]張麗芳，魏曉東.腦卒中患者安全攝食法[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2000，19（11）：518-519.

編輯/成森