摘要：目的 探討人工膝關節(jié)置換術外周神經(jīng)阻滯麻醉的圍麻醉期護理體會。方法 以人工全膝關節(jié)置換術患者20例為研究對象，麻醉方式選擇外周神經(jīng)阻滯，給予麻醉前心理護理、麻醉前術前準備、麻醉配合，術后鎮(zhèn)痛等圍麻醉期護理，觀察麻醉護理效果。結果 患者手術過程始終處于良好的心理狀態(tài)， 積極的麻醉護理可保障麻醉順利完成及達到滿意術中和術后鎮(zhèn)痛效果，能明顯促進患者的康復。結論 醫(yī)護密切配合明顯縮短了麻醉時間，提高麻醉成功率，降低手術和麻醉風險，能明顯促進患者的康復，提高醫(yī)患滿意度。

關鍵詞：膝關節(jié)置換術；外周神經(jīng)阻滯；麻醉護理

膝關節(jié)是全身最大、構造最復雜、負重較多的關節(jié)，運動功能要求較高。隨著人口老齡化，膝關節(jié)炎發(fā)病人數(shù)和發(fā)病率越來越多，影響患者的正常生活和工作。人工膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是處理嚴重關節(jié)病變最有效和最可靠的方法，為長期遭受膝關節(jié)疾病折磨的患者恢復關節(jié)功能，解除痛苦，提高患者的生活質(zhì)量和生存價值。近年來我院引進外周神經(jīng)阻滯并置管麻醉下行膝關節(jié)置換手術，取得較好的麻醉和鎮(zhèn)痛效果。術前充分的麻醉準備，術中和術后良好的鎮(zhèn)痛是手術成功和患者早期快速進入康復的關鍵，積極的麻醉護理可保障麻醉順利完成及達到滿意術中和術后鎮(zhèn)痛效果，能明顯促進患者的康復。2011 年7 月～2013 年6 月實施20 例人工全膝關節(jié)置換術，進行圍麻醉期護理，取得了良好的效果。

1 一般資料

本組20 例，男性5 例，女性15 例；年齡58 ～ 82 歲，平均67.6歲。骨性關節(jié)炎19 例，類風濕性關節(jié)炎1 例。所有患者均為閉合性損傷，手術歷時（80～108）min。通過人工全膝關節(jié)置換術，在短時間內(nèi)消除關節(jié)疼痛，恢復膝關節(jié)的正?；顒庸δ埽黾踊颊咦宰鸶泻酮毩⒏?，提高了其生存價值和生活質(zhì)量。所有患者的麻醉方式選擇：神經(jīng)刺激儀引導下腰大肌間隙行腰叢阻滯和臀部坐骨神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛選擇腰大肌間隙留管接鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物配方：0.2%羅呱卡因250ml，泵注量5～10ml/h，每次PCA量5ml，鎖定時間20min。

2 麻醉護理

2.1麻醉前準備 ①患者準備，患者的心理狀態(tài)是決定麻醉成敗的重要因素之一，患者的心理護理尤為重要，術前訪視必須重視做好心理疏導。老年患者常伴有不同程度的合并癥，針對患者病程長、行動不便、心理承受能力弱、顧慮多而出現(xiàn)焦慮恐懼煩躁等不良情緒，麻醉護士與責任麻醉醫(yī)生術前1d下午到病房一同進病房訪視，了解患者相關病情，根據(jù)患者年齡、性別、生活習慣及接受能力等進行詳細解釋。向老年患者及家屬交待術前注意事項；介紹麻醉的目的和方法、過程，介紹手術室的環(huán)境。人工膝關節(jié)置換術已是一種把握性強、成功率高的手術，其可在短時間內(nèi)消除關節(jié)疼痛，恢復膝關節(jié)的正?；顒庸δ埽话銇碚f，其使用年限可達20 年以上，手術后可如正常人樣行走、上樓梯等，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理和精神狀態(tài)面對手術，為手術和麻醉順利完成及術后的康復提供保證[1]；②物品準備，包括貝朗公司（德國）神經(jīng)刺激儀（SB8-HNS12）、10cm長度貝朗公司STIMUPLEX帶套管的刺激針（德國）、心電電極一塊、神經(jīng)阻滯消毒包、奧美電子鎮(zhèn)痛泵；③藥品準備，舒芬太尼5ug、力月西2mg、1%利多卡因20ml、0.4%羅呱卡因20ml+20ml、阿托品0.5mg稀釋到5ml、多巴胺20mg稀釋到20ml。

2.2麻醉配合

2.2.1麻醉前配合 ①麻醉護士、巡回護士、麻醉醫(yī)生麻醉前共同核對腕帶、手術標識及檢查術前醫(yī)囑執(zhí)行等無誤，安慰患者并做到有效溝通，操作前進行解釋；②患者平臥，麻醉前與手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、患者做好4方核對。選擇套管針，于患者的上肢建立有效的靜脈通路。雙上臂外展不超過90°；③入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、脈搏血氧飽和度（SpO2），開放靜脈，輸注乳酸林格氏液5ml/kg），麻醉記錄單記錄生命體征；④協(xié)助麻醉師麻醉后留置尿管并妥善固定。

2.2.2麻醉配合 ①麻醉體位的擺放，患者側(cè)臥，屈膝、屈髖、弓背位，患肢在上，在患肢小腿貼心電電極；②麻醉前用油筆體表定位，腰叢神經(jīng)阻滯體表定位，確定兩髂嵴最高點連線是腰4棘突水平，在此連線下3cm、旁開正中線5cm，為穿刺點；坐骨神經(jīng)阻滯體表定位，髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點垂直線與骶裂孔連線的交點為穿刺點；③麻醉方法，麻醉穿刺前常規(guī)給予舒芬太尼3～5ug靜脈推注，力月西2mg，常規(guī)消毒、鋪無菌巾，分別在穿刺點1%利多卡因局部麻醉，打開神經(jīng)叢穿刺針套件，并連接神經(jīng)刺激儀，用1%利多卡因沖管排氣，將神經(jīng)刺激儀與電極連接，先行腰叢阻滯時刺激脈沖頻率1～2HZ，電流強度1.4mA，引出股四頭肌跳動時，逐漸降低電流強度至0.36mA時股四頭肌跳動消失時視為穿刺針位置良好，回抽無血液和腦脊液后給予1%利多卡因10ml，再給予0.4%羅哌卡因20ML，留置套管并固定以備術后鎮(zhèn)痛用，留管長度約4cm。坐骨神經(jīng)阻滯，于穿刺點局部麻醉，再用1%利多卡因沖管排除管腔里羅哌卡因，將神經(jīng)刺激儀與電極連接，刺激脈沖頻率1～2HZ，電流強度1.0mA，引出足背伸或跖屈時，逐漸降低電流強度至0.36mA時跳動消失時視為穿刺針位置良好，回抽無血液后給予1%利多卡因10ml，再給予0.4%羅哌卡因15ML，10min后測試麻醉平面，待麻醉確切后擺好患者手術體位準備手術；④于患側(cè)置氣囊止血帶，在大腿上1/3處用石膏襯墊纏繞4層，使其寬度略寬于袖帶，再將袖帶纏于石膏襯墊上[2]，確定止血帶是否漏氣，調(diào)好參數(shù)，壓力控制在50～60 kPa，不超過65kPa，時間在90min 以內(nèi)。抬高患肢。用驅(qū)血帶驅(qū)血后將氣囊止血帶充氣，并在麻醉單上記錄止血帶時間。

2.2.3術中麻醉配合 ①為了避免患者緊張，術前給予得普利麻適量泵注鎮(zhèn)靜；②術中放置骨水泥時候，密切觀察患者生命體征，詢問患者是否有不適，視患者情況給予適量心血管活性藥物及地塞米松靜注；③止血帶時間到90min時提醒手術醫(yī)師及麻醉醫(yī)生，松止血帶前適當加快補液速度擴容，根據(jù)血壓情況對癥治療。

2.3術后鎮(zhèn)痛管理 ①手術結束前10min配置術后鎮(zhèn)痛液，配方：0.2%羅呱卡因250ml，每泵注量5～10ml/h，每次PCA量5ml，鎖定時間20min。誘導劑量5ml鎮(zhèn)痛液，回抽無腦脊液及血液后直接推注，接鎮(zhèn)痛泵術后鎮(zhèn)痛，妥善固定接口，指導患者如何使用PCA，注意保持接口干凈干燥，預防脫管；②手術結束后，整理和補充麻醉藥品，與麻醉醫(yī)生核對收費情況，各類物品歸位。填好記錄單，與手術醫(yī)生和麻醉師將患者安全送回病房，并與病房護士認真交接班，向家屬簡要介紹術中情況，并交代好注意事項；③術后當日和術后第1d、第2d回訪患者，了解并記錄鎮(zhèn)痛效果、導管固定情況，鎮(zhèn)痛結束拔除導管并回收電子鎮(zhèn)痛泵。

3 討論

人工全膝關節(jié)置換術是近年來開展的最有效的關節(jié)重建手術之一， 經(jīng)臨床證明， 短期和中期隨訪時總的優(yōu)良率接近90%[3]。全膝關節(jié)置換術是較大的關節(jié)重建手術，對手術的無要求很高，完善的麻醉是手術的關鍵。

神經(jīng)刺激器（ Peripheral nerve stimulator，PNS） 是一種在手術麻醉過程中監(jiān)測穿刺針與神經(jīng)是否接觸的局部麻醉設備，主要通過電刺激產(chǎn)生脈沖電流傳至穿刺針，穿刺針接近混合神經(jīng)，引起混合神經(jīng)去極化，感覺運動神經(jīng)去極化易造成其支配的肌肉顫抽，因此根據(jù)肌顫抽反應來判斷定位[4]。在PNS 引導下，腰叢～坐骨神經(jīng)阻滯的穿刺針更容易靠近目標神經(jīng)，使注入的局麻藥物更集中于目標阻滯神經(jīng)周圍，麻醉起效更迅速，神經(jīng)阻滯的維持時間更長。以往的研究表明：下肢骨科手術采用PNS 定位腰叢～坐骨神經(jīng)阻滯麻醉既可明顯縮短神經(jīng)阻滯起效時間，還能使神經(jīng)阻滯維持時間延長，同時減少術中輸液量、改善術后VAS 評分，降低惡心嘔吐、尿潴留、腰痛等不良反應發(fā)生，因為腰叢～坐骨神經(jīng)阻滯麻醉僅阻滯外周神經(jīng)，阻滯范圍較局限，全身干擾小，血流動力學穩(wěn)定，能夠充分滿足下肢手術的麻醉要求[5-6]，我們的研究結果也表明：PNS 定位腰叢～坐骨神經(jīng)阻滯麻醉比硬膜外麻醉的血流動力學更穩(wěn)定，臨床應用于下肢骨科手術安全可靠，值得推廣。關節(jié)置換術后患者面臨的最大問題是疼痛，甚至很多患者會因疼痛而減步或拒絕鍛煉，影響了康復的效果，我們選擇腰大肌間隙留管術后鎮(zhèn)痛也取得良好效果，相對于硬膜外鎮(zhèn)痛，沒有惡心、嘔吐、尿儲留、皮膚瘙癢等并發(fā)癥，有利于患者恢復早期關節(jié)功能鍛煉。

麻醉前做好充分準備，檢查儀器設備性能完好，讓麻醉機處于工作狀態(tài)，為麻醉保駕護航，降低手術麻醉風險。按照麻醉步驟合理地準備麻醉藥品，調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激器電流強度，配合好麻醉操作步驟，注意細節(jié)，降低神經(jīng)損傷的發(fā)生率，注意無菌觀念，減少污染機會。術中密切配合手術步驟是手術成功的關鍵，密切觀察患者的生命體征，及時向麻醉醫(yī)生匯報情況，做出相應的處理，對手術步驟做到心中有數(shù)，隨時關注手術進展。做到主動快捷，準確無誤地辨別麻醉及手術相關并發(fā)癥以患者生命體征平穩(wěn)。

老年患者術前常合并高血壓、冠心病等術前合并癥，心肺代償功能差，使用止血帶時間以1h為宜，最多不超過1.5h，如需延長手術時間，應通知醫(yī)生暫停手術，用無菌棉墊壓迫傷口，松止血帶間隔10min后再次充氣。松止血帶前適當加快補液擴容，預防患者循環(huán)波動太明顯，松止血帶時要緩慢放氣，必要時可要手術醫(yī)生適當抬高患肢再行止血帶放氣。關節(jié)使用混合骨水泥前，一定要將各項準備工作就緒，在置入骨水泥時嚴密觀察患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，正確分析血壓下降原因，采取準確的處理方法，確?；颊甙踩?，使手術順利完成。

總之，圍麻醉期護理及人文關懷保證了患者手術過程始終處于良好的心理狀態(tài)，醫(yī)護密切配合明顯縮短了麻醉時間，提高麻醉成功率，降低手術和麻醉風險， 積極的麻醉護理可保障麻醉順利完成及達到滿意術中和術后鎮(zhèn)痛效果，能明顯促進患者的康復，保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提高醫(yī)患滿意度。

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