摘要： 目的 探討基層醫(yī)院急診外科成人急性非外傷性腹痛構(gòu)成特點(diǎn)及診治思維。方法 回顧性分析我院2013年10月1日～2015年2月1日急診外科接診的220例成人急性非外傷性腹痛患者的臨床資料。結(jié)果：我院急診外科腹痛種類按科別分為外科腹痛162例（73.6%），內(nèi)科腹痛30例（13.6%），婦科腹痛15例（6.8%）及其他類型腹痛13例（6.0%）。按病因發(fā)病率較高的前四位腹痛分別為急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石、膽道疾病及急性胃腸炎，分別為62例、49例、35例、18例，占總例數(shù)的74.5%。疾病早期誤診2例，誤診率為0.9%。全組死亡0例，常用輔助檢查包括：血常規(guī)及血型檢查、尿常規(guī)檢查、便常規(guī)檢查、生化檢查、凝血機(jī)能檢查、腹部超聲檢查、X線檢查，心電圖檢查、腹部CT檢查。結(jié)論 基層外科醫(yī)生要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思維及扎實(shí)的診治技術(shù)，善于改變傳統(tǒng)腹痛診斷思維方式為循證思維思考，早期及時(shí)對急性腹痛患者做出疾病嚴(yán)重程度的預(yù)判斷，給予合理診療，避免耽誤病情。

關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；急性非外傷性；腹痛；診斷思維；治療

Abstract：Objective To explore the characteristics and diagnosis thinking of treating patients of acute non traumatic abdominal pain in emergency surgery department of primary hospital. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 220 cases of acute non traumatic abdominal pain diagnosed in our hospital from October 1， 2013 to February 1， 2015 in emergency surgery department. Results The patients according subject were divided into 162 cases （73.6%） of surgical abdominal pain， 30 cases （13.6%） of internal medicine abdominal pain， 15 cases （6.8%） of gynecologic abdominal pain and 13 cases （6%） of other types of abdominal pain . According to the cause of disease， the front four high incidence rate of abdominal pain was acute appendicitis， urinary calculus， biliary diseases and acute gastroenteritis， respectively 62 cases， 49 cases， 35 cases， 18 cases， accounting for 74.5% of the total numbers. 2 cases were misdiagnosed， misdiagnosis rate was 0.9%. There were 0 deaths. The common auxiliary examination included blood examination， routine urine examination， stool routine examination， biochemical examination and blood coagulation function examination， abdominal ultrasound， X-ray examination， electrocardiogram， abdominal CT examination. Conclusion Primary surgeon must have rigorous thought in diagnosis of diseases and solid treatment technology， be good at changing the traditional thinking way of pain for evidence-based thinking， make the serious patients with acute abdominal pain prejudged early and timely and immediately give a reasonable treatment to avoid delay an illness.

Key words：Primary hospital；Acute non traumatic；Abdominal pain；Diagnosis thinking；Treatment

急性腹痛是外科急診常見病及多發(fā)病，具有起病急，變化快，病情危重的特點(diǎn)，如不及時(shí)診斷和處理，容易產(chǎn)生誤診和漏診[1]，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。復(fù)雜的病情變化給診斷和治療帶來一定的困難，該研究回顧性分析我院急診外科成人急性非外傷性腹痛患者220例，總結(jié)發(fā)病特點(diǎn)及疾病構(gòu)成，引導(dǎo)基層醫(yī)院醫(yī)師恰當(dāng)?shù)脑\治思維，提高診斷率，減少誤診，以免延誤患者最佳治療時(shí)機(jī)，總結(jié)材料如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2013年10月1日～2015年2月1日急診外科接診的220例成人急性非外傷性腹痛患者的臨床資料，其中男114例，女106例。發(fā)病前均無外傷史，年齡16～85歲，平均45.4歲。

1.2癥狀與體征 患者入院時(shí)，均伴有急性腹痛癥狀?；颊甙l(fā)病至就診時(shí)間為20min～3d，多數(shù)在發(fā)病8h內(nèi)就診。220例患者急性腹痛患者中，按腹痛部位為左上腹痛 14 例，右上腹痛 38例，左下腹痛 39 例，右下腹痛患者 44 例，轉(zhuǎn)移性右下腹痛患者53例，全腹痛患者有 5 例，劍突下或臍周痛 27 例。按腹痛性質(zhì)為陣發(fā)性疼痛 112 例，持續(xù)性疼痛 108 例。部分急性腹痛患者還伴有不同程度發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、便血、頭暈、心慌、心悸等癥狀。體征方面左上腹壓痛24例，右上腹壓痛45例， 左下腹壓痛36例， ，右下腹壓痛89例，壓痛不固定或不明顯26例，其中伴有局限性或全腹壓痛及肌緊張45例。觸及包塊6例，腹部叩診：其中腎區(qū)叩擊痛25例。聽診：腸鳴音減弱32例，腸鳴音增強(qiáng)22例。

1.3輔助檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查 急診醫(yī)生依疾病線索行詳細(xì)的體格檢查后，根據(jù)患者腹痛臨床特點(diǎn)，合理選擇安排輔助檢查。我院急診外科涉及實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查包括：血常規(guī)及血型檢查、尿常規(guī)檢查、便常規(guī)檢查、生化檢查、凝血機(jī)能檢查、腹部超聲檢查、X線檢查，心電圖檢查、腹部CT檢查。

1.4診療思維及方法 患者或家人訴腹痛病史，外科醫(yī)生首先判斷患者生命體征，對于生命體征正常平穩(wěn)者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及體格檢查，綜合判斷患者腹痛特點(diǎn)，初步考慮是外科腹痛、內(nèi)科腹痛還是婦科或其他類型腹痛，合理選擇必要的輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)疾病的診斷依據(jù)，進(jìn)一步明確診斷后，選擇急診留觀治療或收入病房進(jìn)一步補(bǔ)液、手術(shù)治療[2]。對于根據(jù)目前檢查，暫未明確診斷或判斷該患者不符合外科腹痛特點(diǎn)者，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或相關(guān)科室（如內(nèi)科、婦科）會(huì)診，加強(qiáng)科室間及多學(xué)科合作。如患者生命體征不平穩(wěn)時(shí)，根據(jù)嚴(yán)重程度，應(yīng)首先采取補(bǔ)液、搶救措施力爭使患者生命體征趨于平穩(wěn)，邊明確診斷，選擇行實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、超聲及CT檢查、診斷性腹穿等。對于病情極其復(fù)雜、危重或因本院醫(yī)療水平有限不能確診診治患者，保證患者生命體征平穩(wěn)的前提下及時(shí)與患者及家屬溝通，積極聯(lián)系急救機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，并留下患者及家屬聯(lián)系方式，便于日后電話隨訪。在疾病診治過程中，急診醫(yī)師應(yīng)善于改變傳統(tǒng)腹痛診斷思維方式為循證思維思考，及時(shí)判斷患者病情并采取有效診療，避免耽誤病情。

2結(jié)果

全組病例均在就診時(shí)、急診留觀或住院期間及手術(shù)或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院后確診，時(shí)間最長4d。急診外科腹痛種類按科別分為外科腹痛162例（73.6%），內(nèi)科腹痛30例（13.6%），婦科腹痛15例（6.8%）及其他類型腹痛13例（6.0%）。按病因發(fā)病率較高的前四位腹痛分別為急性闌尾炎、泌尿系結(jié)石及急性膽囊炎， 急性胃腸炎，分別為62例、49例、35例、18例，占總例數(shù)的74.5%。婦科中急性盆腔炎所致腹痛最多，其他類型腹痛中帶狀皰疹發(fā)病率較高。疾病早期誤診2例，誤診率為0.9%。全組死亡0例。具體疾病比例構(gòu)成詳見表1。

3討論

急性腹痛病因復(fù)雜，常常涉及內(nèi)科、外科、婦科及其他各科疾病。作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診外科醫(yī)生，如何及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷患者腹痛特點(diǎn)并做出診治措施，可以體現(xiàn)基層醫(yī)院醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，更受益于基層人民群眾，減少患者疾病痛苦及醫(yī)療費(fèi)用。對于基層醫(yī)務(wù)工作者，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思維及采用合理有效地診療措施，對于處理急性非外傷性腹痛患者尤為重要。

基層醫(yī)院外科急診醫(yī)生不僅要熟悉引起急性腹痛的各科常見疾病的臨床特點(diǎn)，還應(yīng)掌握某些可引起腹痛的罕見病的特點(diǎn)。但在實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)中，仍應(yīng)遵循疾病診治的原則，即首先考慮常見病、多發(fā)病的診治，盡量用一種疾病解釋患者病癥，所以可以先考慮本外科系統(tǒng)疾病特點(diǎn)，外科腹痛一般多較劇烈或?yàn)槌掷m(xù)性，或陣發(fā)性，或在持續(xù)疼痛基礎(chǔ)上陣發(fā)加劇，極少有較長的無痛間歇期；常有固定壓痛點(diǎn)， 部分可伴有肌緊張及反跳痛。而外科腹痛中常見的多為闌尾炎、泌尿系結(jié)石或膽囊炎、腸梗阻等疾病。一般對患者進(jìn)行詳細(xì)查體后根據(jù)腹痛部位特點(diǎn)及血尿常規(guī)檢查、X線或超聲檢查即可明確診斷。對于部分內(nèi)科腹痛患者，由于患者本人不能區(qū)分所患疾病而先選擇外科就診。但內(nèi)科腹痛患者一般常有上腹部不適，癥狀與體征不一致，腹痛明顯，但是腹部體征不明顯，部分患者常伴有腹痛外其他癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐等[3]。對臨床常見的且易漏診或誤診的急性腹痛其他類型，應(yīng)考慮到腸系膜血管栓塞、腹主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、帶狀皰疹、腹型紫癜、藥物中毒等可能。本組誤診2例，分別為腹型紫癜及糖尿病酮癥酸中毒腹痛患者，可能與腹痛不典型，查體無重要陽性體征和醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)水平有限有關(guān)，但均采取有效地溝通，積極聯(lián)系轉(zhuǎn)院后得到有效治療。本組死亡率為0，可能與疾病診治恰當(dāng)及時(shí)、就診患者危重者相對較少及轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)選擇恰當(dāng)有關(guān)。

關(guān)于診斷思維方面，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，提倡善于改變傳統(tǒng)腹痛診斷思維方式為循證思維思考，早期及時(shí)對急性腹痛患者做出疾病嚴(yán)重程度的預(yù)判斷，給予合理診療。譬如單通過特定位置的痛點(diǎn)來判斷相應(yīng)部位腹腔臟器病變是不全面的，比如糖尿病酮癥酸中毒，患者有腹痛，但屬于內(nèi)分泌疾病所致腹痛，容易漏診和誤診。單以體溫高低或依據(jù)是否發(fā)熱區(qū)別內(nèi)科或外科疾患，或是疾病嚴(yán)重程度也是不可取的。在老年腹痛患者中更容易有致命性疾病，如腸系膜血管缺血，腹主動(dòng)脈撕裂以及心肌梗死等，所以上腹痛的老年患者應(yīng)常規(guī)做心電圖檢查，必要時(shí)給予心肌酶檢查[4]。對于育齡期婦女，不管何種腹痛，均要詳細(xì)詢問其月經(jīng)史，對診斷疾病尤為重要。再者輔助檢查中CT平掃較胸腹部平片對急腹癥診斷意義更大[5] [6]，推薦使用。在治療方面，對于某些腹痛難忍患者給予注射麻醉止痛劑用以幫助診斷是相對安全且體現(xiàn)人文關(guān)懷的，適量的止痛劑可消除腹痛，減少患者的煩躁，使腹肌放松，這樣可能有助于發(fā)現(xiàn)陽性體征，因?yàn)楦共繅和匆廊淮嬖凇]有證據(jù)證明使用止痛劑會(huì)掩蓋腹部體征或者引起死亡率或致殘率升高[7]。

總之， 基層外科醫(yī)生要具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思維及扎實(shí)的診治技術(shù)，面對急性非外傷性腹痛患者首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，依疾病線索行詳細(xì)的體格檢查，根據(jù)各科腹痛臨床特點(diǎn)，合理選擇安排輔助檢查， 選擇積極搶救措施、留觀或住院治療，必要時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診或根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療水平，必要時(shí)聯(lián)系急救機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，善于改變傳統(tǒng)腹痛診斷思維方式為循證思維思考，早期及時(shí)對急性腹痛患者做出疾病嚴(yán)重程度的預(yù)判斷，給予積極診斷和治療，避免耽誤病情。

參考文獻(xiàn)：

[1] 趙玉沛，李曉斌，張?zhí)? 努力提高急腹癥的診治水平[J].腹部外科，2009，22（ 1） ： 6-7.

[2]王國斌. 急腹癥診治中應(yīng)該注意的幾個(gè)問題[J].腹部外科，2009，22（1）：4-5.

[3]王少丹，郭延玲.急腹癥在急診治療中的誤診情況[J]，臨床誤診誤治，2003，16（2）：125-126.

[4]柴明祥，王珊珊，杜保波.成人急性非外傷性腹痛 533 例分析[J].中國臨床研究，2011，24，（1）.24-26

[5]顧曉方，邢偉，史新平，等.多層螺旋CT在非創(chuàng)傷性急腹癥中的診斷價(jià)值[J].江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2006，16（4）：319-322.

[6]Urban BA， Fishman EK. Targeted helical CT of the acute abdomen： appendicitis， diverticulitis， and small bowel obstruction[J]. Semin Ultrasound CT MR，2000，21（1）：20-39.

[7]周玲君，劉紅香，趙繼軍.急腹癥的早期止痛[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（1）：91-92.

編輯/馮焱