摘要：目的 通過對37例手部及前臂皮膚缺損的手術治療進行回顧性分析，探討在前臂和手部皮膚軟組織缺損治療過程中使用游離皮瓣移植治療修復的療效。方法 對本院自2008年3月～2013年7月收住的37例前臂和手部皮膚軟組織缺損的患者進行手術治療，對所有患者均使用游離皮瓣治療修復局部缺損皮膚軟組織，根據(jù)臨床療效結果進行統(tǒng)計分析，評估在前臂和手部皮膚軟組織缺損方面的治療過程中使用游離皮瓣移植修復的臨床療效。結果 本組37例患者均獲得18～60個月的隨訪，平均38個月，術后傷口一期愈合29 例，8 例二期愈合。1例患者出現(xiàn)皮瓣松動脫落，2例患者局部出現(xiàn)感染，34例患者治療有效，有效率達91.89%。結論 在前臂和手部皮膚軟組織缺損治療過程中使用游離皮瓣移植治療修復具有優(yōu)異的臨床治療效果。

關鍵詞：游離皮瓣；移植修復；皮膚缺損

隨著經濟社會的飛速發(fā)展，高能量損傷越來越多，工業(yè)化中機器的使用導致手外傷的患者越來越多，一般年輕人多見。手部嚴重創(chuàng)傷后皮膚及重要組織結構大范圍缺損或無血組織裸露，用傳統(tǒng)方法治療一般效果不佳，往往會出現(xiàn)治療時間較長，愈合不良，感染，甚至出現(xiàn)截肢的可能。隨著顯微技術的廣泛使用和不斷進步，這類患者得到了很好的治療恢復，目前在局部皮膚軟組織缺損患者的治療過程中，臨床醫(yī)師大都使用游離皮瓣進行修復治療[1-3]。本院自2008年3月～2013年7月收住37例前臂和手部皮膚缺損的患者，筆者使用游離皮瓣對本組患者進行移植修復手術治療，術后肘關節(jié)功能恢復良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1研究類型 臨床病例回顧性研究。

1.2研究時間及地點 患者來自2008年3月～2013年7月江西省德安縣人民醫(yī)院骨科收治的手部及前臂皮膚缺損患者。

1.3研究對象 篩選患者過程中，嚴格按照已經設定的納入和排除標準進行，最終符合研究的只有37例患者，男20例，女17例，年齡17～52歲， 平均（26.3±6.7）歲，機器絞傷29例，火藥炸傷6例，車禍2例。根據(jù)患者局部皮膚缺損的情況主要有：單手皮膚全脫套傷7例，前臂背側或尺側皮膚缺損6例；手掌側或者背側皮膚缺損4例；虎口皮膚缺損2例；拇指全或者部分缺損3例，拇指合并皮膚缺損2例；兩個手指及以上的部分皮膚缺損4例；手指皮膚套狀撕脫5例；指甲與指背皮膚缺損2例；手指指腹缺損2例。

1.4納入標準 ①所有患者均有行X線檢查排除合并骨折、脫位，不分年齡、性別、種族； ②按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定[4]，對患者手部功能進行評分；③受傷時間《8h。

1.5排除標準 ①局部有骨折、脫位；②孕婦；③合并其他系統(tǒng)疾病危及生命及意識障礙的患者；④患肢既往有畸形缺損；⑤受傷時間>8h。

1.6研究方法 所有患者入院后均用雙氧水、生理鹽水及碘伏反復沖洗傷口，清創(chuàng)結束后留取傷口分泌物培養(yǎng)，擇期修復損傷的血管、神經及肌肉，重建局部組織功能。根據(jù)患者局部皮膚的缺損情況，選擇最合適的皮瓣供區(qū)。首先進行解剖，顯露好血管蒂，判定血管無變異及缺損的情況下，保護好血管蒂，然后游離血管蒂，觀察皮瓣血運良好后，方才斷蒂切取皮瓣，逐層縫合供區(qū)傷口。將皮瓣移至損傷區(qū)與受區(qū)皮膚縫合，依次吻合神經、靜脈血管及動脈血管，確認通血良好后，縫合皮膚。

1.7術后處理 治療后常規(guī)使用抗菌消炎藥物及抗凝解痙藥物，必要時行傷口分泌物培養(yǎng)，使用紅外線烤燈保持傷口干燥，并能促進局部血液循環(huán)，密切觀察皮瓣血運情況。

1.8療效評價標準 按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準評定[4]，對患者手部功能進行評分。優(yōu)：皮瓣移植后局部血運良好，質地和彈性恢復尚可，局部無出現(xiàn)感染及疼痛的表現(xiàn)；良：皮瓣移植后局部血運良好，偶感局部疼痛或偶見局部輕度感染征象；差：皮瓣移植后出現(xiàn)松動脫落，局部出現(xiàn)程度不同的感染現(xiàn)象。

2 結果

本組37例患者均獲得18～60個月的隨訪，平均38個月，術后傷口1期愈合29 例，8 例2期愈合。1例皮瓣松動脫落，2例出現(xiàn)不同程度感染現(xiàn)象。按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準評分：優(yōu)30例，良4例，差3例，優(yōu)良率為91.89%。

3 討論

手外傷中的開放性損傷，臨床上傷口均有不同程度的污染，有的可能還會有泥沙，油污等。怎樣使局部不發(fā)生感染，首先徹底清創(chuàng)是關鍵，然而這卻是手外科臨床處理過程中最難處理的，國內外很多學者一直致力于這個焦點。手術中一定要徹底清除污染的及失去活性的組織，寧多勿少，修整皮緣，使傷口變成整齊干凈的創(chuàng)面， 清創(chuàng)后務必進行局部傷口組織細菌培養(yǎng)，術后使用光譜抗生素，待細菌培養(yǎng)結果出來后再根據(jù)具體情況更改抗生素治療。

對于游離皮瓣移植修復手部及前臂皮膚缺損，臨床醫(yī)師的顯微外科技術及解剖要非常的熟練，并且具備很強的外科手術技巧，具有很強的應變能力。手術過程中，血管吻合的通暢是皮瓣或組織瓣成 功的關鍵，術后細心觀察組織瓣的血液循環(huán)，及時發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生，果斷予以處理。

臨床中，很多研究表明，對于手部及前臂皮膚缺損的的治療方式主要有2種：①使用游離皮瓣修復；②使用帶蒂皮瓣修復[5-6]。皮瓣修復術在手外科臨床中使用最多，也是效果最好的治療皮膚缺損的方法。隨著顯微技術的使用，手術中需要操作者能很正確的判斷局部損傷情況，能很好地進行手術修復，在以上兩種手術都能進行治療的情況下，游離皮瓣一般作為首先手術方式[7]。

本研究結果顯示對手部及前臂皮膚缺損的患者進行游離皮瓣移植修復，具有良好的臨床療效，是一種非常有效地措施。但患者受傷區(qū)局部組織嚴重缺損或者皮膚嚴重損傷，可局部先進行清創(chuàng)后，使用VSD負壓引流，待創(chuàng)面干凈紅潤，界限清楚后再擇期重建和恢復局部肌肉，血管和神經功能，在臨床上可以獲得非常不錯的治療效果。

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編輯/馮焱