摘要： 目的 觀察急性等容量血液稀釋（acute normovolaemic haemodilution，ANH）聯(lián)合控制性低壓（controlled hypotension，CH）和自體血回收（intraoperative blood salvage，IBS）技術(shù)在腰椎板減壓手術(shù)中的臨床效果與安全性。方法 選擇50例腰椎板減壓內(nèi)固定術(shù)患者隨機(jī)均分成兩組（n=25）：ANH聯(lián)合CH及IBS組（I組）和單純行自體血液回收組（Ⅱ組）。I組根據(jù)術(shù)前Hct計(jì)算出將Hct稀釋至30%時的采血量[采血量（ml）=體重（kg）×7%×2×（實(shí)際Hct-目的Hct）/（實(shí)際Hct+目的Hct）]，進(jìn)行急性等容量血液稀釋。術(shù)中用七氟醚和雷米芬太尼進(jìn)行控制性降壓，以MAP為基礎(chǔ)值的70%指標(biāo)作參考，維持MAP（65±5）mmHg。術(shù)中應(yīng)用自體血液回收儀回收回輸術(shù)野出血。Ⅱ組術(shù)中應(yīng)用自體血液回收儀回收回輸術(shù)野出血。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測HR、MAP、CVP；記錄出血量、異體血輸入量。并分別于ANH前、ANH后、輸血后測定血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)器（RBC）、血細(xì)胞比容（Hct）、血小板計(jì)數(shù)（Plt）及凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）等凝血功能。結(jié)果 兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別及疾病種類均無明顯差異。兩組患者的血流動力學(xué)均穩(wěn)定，HR、MAP、CVP無明顯差異（P>0.05）。I組患者經(jīng)過ANH共儲備了全血（465±116）ml。I組術(shù)中失血量（605±136）ml和回輸洗滌紅細(xì)胞量（315±67）ml均顯著低于Ⅱ組（986±165）ml和（525±73）ml（P< 0.01）；I組RBC、Hct、Hb、Plt在ANH后較術(shù)前降低（P<0.05），兩組患者由于術(shù)中出血，輸血前RBC、Hct、Hb 、Plt最低水平（P<0.01）。輸血后均回升，I組更接近術(shù)前水平。兩組患者PT、APTT、TT時間輸血前和輸血后均比術(shù)前延長（P<0.01），而FIB低于術(shù)前（P<0.01），但均在正常范圍，I組更接近術(shù)前水平。I組未輸入異體血。Ⅱ組3例輸入紅細(xì)胞2 U，5例輸血漿200ml。

結(jié)論 急性等容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可安全用于外科手術(shù)，能明顯減少術(shù)中出血量，術(shù)中配合自體血回收回輸技術(shù)可減少甚至避免異體輸血。

關(guān)鍵詞：血液稀釋； 控制性降壓；自體血回輸

1資料與方法

1.1一般資料 ASA I～Ⅱ級擇期行腰椎板減壓術(shù)患者50例，男33例，女17例，年齡28～66歲；體重47～86 kg?；颊咝g(shù)前血紅蛋白（HB）≥110g/L，紅細(xì)胞壓積（Hct）≥0.35，血小板（PLT）計(jì)數(shù)≥100×109/L，凝血功能正常，無嚴(yán)重肝腎功能障礙，無心血管呼吸系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為兩組（n=25）：ANH聯(lián)合CH及自體血液回收組（I組）和單純自體血液回收組（Ⅱ組）。

1.2血液稀釋 兩組患者人手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測ECG、動脈血壓及Sp02。局麻下行左側(cè)橈動脈穿刺置管及右鎖骨下靜脈穿刺置管分別監(jiān)測血壓（SBP、DBP、MAP）和中心靜脈壓（CVP）。I組開始進(jìn)行ANH。根據(jù)術(shù)前Hct計(jì)算出將Hct稀釋至30%時的采血量[采血量（ml）=體重（kg）×7%×2×（實(shí)際Hct- 目的Hct）/（實(shí)際Hct+目的Hct）]。隨后經(jīng)橈動脈采血保存于血袋（枸櫞酸-枸櫞酸鈉-磷酸二氫鈉-葡萄糖-腺嘌呤保護(hù)液，CPD-A）中，同時經(jīng)靜脈快速輸入等容量的琥珀酰明膠（生產(chǎn)批號：035P2014060621，吉林省長源藥業(yè)有限公司），并將血袋按抽血的先后順序做好標(biāo)記，熱合封口，置于手術(shù)室常溫保存。術(shù)中根據(jù)需要，按抽血相反的順序回輸給患者。

1.3麻醉方法 兩組患者均依次靜脈注射咪唑安定 2mg、丙泊酚1～ 2 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)批號：1140902，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）0.5～1μg/kg、順阿曲庫銨（生產(chǎn)批號：14101722，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）0.16 ～0.2mg/kg誘導(dǎo)，氣管插管后接呼吸機(jī)行間隙正壓通氣（IPPV），維持PCO2在40～45mmHg。術(shù)中以雷米芬太尼（生產(chǎn)批號：6141001，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）和順阿曲庫銨0.1 mg·kg-1h-1靜脈泵注，持續(xù)吸入七氟醚 （2%～3%） （生產(chǎn)批號：46121， 日本丸石制藥株式會社），維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

1.4控制性低血壓 I組以MAP為基礎(chǔ)值的70%指標(biāo)作參考，橈動脈MAP不低于60 mmHg為安全界限控制血壓。以吸入七氟醚（2%～3%）和雷米芬太尼泵注[速度0.05～0.3μg/（kg·min） ]來控制血壓，降至目標(biāo)值后，調(diào)整降壓藥物的速度維持穩(wěn)定的MAP，一般每次降壓持續(xù)時間不超過40min。必要時加用硝酸甘油、拉貝洛爾、艾司洛爾進(jìn)行降壓。待手術(shù)主要操作完成后即停CH并使BP 回升到基礎(chǔ)值并術(shù)野徹底止血。Ⅱ組不進(jìn)行控制性降壓處理。

1.5血液回收 兩組患者均在手術(shù)切皮后進(jìn)行自體血液回收。采用北京京精醫(yī)療設(shè)備有限公司自體-3000型血液回收機(jī)），術(shù)中盡可能少使用紗布。開始回收前用含肝素的生理鹽水（50U/m1）50 ml預(yù)充回收系統(tǒng)，隨后肝素鹽水以回收100ml血液加注20 ml肝素鹽水（5：1）的滴速進(jìn)行抗凝；待儲血器中回收血量大于500 ml時，按進(jìn)血、洗滌、排空等程序回收術(shù)野出血，每次洗滌的生理鹽水量超過1500 ml，將清洗后的紅細(xì)胞注入貯血袋備用。待手術(shù)主要步驟完成后將ANH的全血及回收處理后的洗滌紅細(xì)胞輸回患者體內(nèi)。記錄各種不良反應(yīng)，如血紅蛋白尿、過敏反應(yīng)及凝血異常等。

1.6觀察指標(biāo) 術(shù)中監(jiān)測Ⅱ?qū)?lián)心電圖、有創(chuàng)血壓、CVP、Hct、Sp02、PCO2、血?dú)夥治觥⒛蛄康?。比較兩組患者術(shù)中失血量和異體血液輸注量，觀察術(shù)前、ANH后、輸血前及輸血后的Hb、RBC、Hct、Plt、FIB、PT、APTT、TT、INR的變化情況，以及HR、MAP及CVP的變化情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0建立數(shù)據(jù)庫，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、性別及疾病種類均無明顯差異。兩組患者的血流動力學(xué)均穩(wěn)定，HR、MAP、CVP無明顯差異（P>0.05）見表1。I組患者經(jīng)過ANH共儲備了全血（465±116）ml。I組術(shù)中失血量（605±136）ml和回輸洗滌紅細(xì)胞量（315±67）ml均顯著低于Ⅱ組（986±165）ml和（525±73）ml（P< 0.01）；I組RBC、Hct、Hb、Plt在ANH后較術(shù)前降低（P<0.05），兩組患者由于術(shù)中出血，輸血前RBC、Hct、Hb 、Plt最低水平（P<0.01）。輸血后均回升，I組更接近術(shù)前水平。兩組患者PT、APTT、TT時間輸血前和輸血后均比術(shù)前延長（P<0.01），而FIB低于術(shù)前（P<0.01），但均在正常范圍，I組更接近術(shù)前水平，見表2。I組未輸入異體血。Ⅱ組3例輸入紅細(xì)胞2 U，5例輸血漿200ml。

3 討論

近期我國已有10多個城市遭遇臨床用血嚴(yán)重短缺，即血站采血量無法滿足臨床用血需求導(dǎo)致的所謂\"血荒\"。北京、南京、昆明、成都、青島等城市臨床用血紛紛告急，醫(yī)院許多手術(shù)因缺少血液保障，被迫推遲甚至取消，嚴(yán)重者已構(gòu)成對患者救治的威脅[1]。近年來隨著知識的不斷更新，傳統(tǒng)的輸血觀念正在轉(zhuǎn)變，輸血的風(fēng)險意識不斷加強(qiáng)，各種節(jié)約用血措施紛紛出臺，提出了血液保護(hù)（Blood conservation）的概念。血液保護(hù)就是小心地保存和保護(hù)好患者的血液，防止其丟失、破壞和污染，并有計(jì)劃管好、用好血液這一寶貴的天然資源，預(yù)防輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病[2]。手術(shù)中常用的血液保護(hù)技術(shù)大體上分為兩類：以盡量減少手術(shù)中出血為目的的微創(chuàng)外科技術(shù)、血液稀釋、控制性低血壓及止血藥物的應(yīng)用；和包括預(yù)存自體輸血以及術(shù)中失血回收在內(nèi)的自體輸血技術(shù)。

急性等容量血液稀釋（ANH）是一種相對簡單的自體輸血法，即患者進(jìn)入手術(shù)室后，在麻醉誘導(dǎo)前或后，手術(shù)主要出血步驟開始前，抽取患者一定量自體血在室溫下保存?zhèn)溆?，同時輸入膠體液或一定比例晶體液補(bǔ)充血容量，使手術(shù)出血時血液的有形成分丟失減少，又得到相當(dāng)數(shù)量的自體血[3] 。急性等容稀釋通過降低血液黏稠度和外周血管阻力，使血流速度加快，組織利用氧的能力高，心輸出量增加[4]?？刂菩缘脱獕菏峭ㄟ^藥物或其他技術(shù)將收縮壓降低至80～90mmHg，平均動脈血壓降低至50～65 mmHg，或?qū)⒒A(chǔ)平均動脈壓降低30%，同時不致有重要器官的缺血缺氧損害，終止降壓后血壓迅速回復(fù)至正常水平的方法。降低血壓的主要目的是減少失血、減少術(shù)中輸血和提供良好術(shù)野，增加手術(shù)的安全性[5]。術(shù)中自體血液回收技術(shù)是指收集手術(shù)過程中失血，經(jīng)過處理再安全輸給患者本人的技術(shù)，分洗滌型和過濾型。目前臨床上采用洗滌型，即收集的血液經(jīng)過過濾、離心、洗滌等過程，分離出紅細(xì)胞，回輸給患者[6]。

現(xiàn)代輸血行業(yè)普遍提倡的血液管理概念就是開源節(jié)流。急性等容量血液稀釋起到開源的作用，控制性降壓和自體血回收起到節(jié)流的作用[7]。我們在手術(shù)開始前進(jìn)行ANH，儲備了一定數(shù)量的自體全血，避免了異體血在儲存過程中會產(chǎn)生\"儲存損傷\"，輸注過多的庫存血能引起輸血相關(guān)性損傷。Likun[8]報(bào)導(dǎo)輸庫存血造成血鉀升高，引起室顫的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時在手術(shù)過程中進(jìn)行CH，減少手術(shù)野的出血。我們采用雷米芬太尼復(fù)合七氟醚控制性降壓，效果滿意。雷米芬太尼為一種新型的超短效μ受體激動劑，為全麻手術(shù)中常用的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果明顯，可控性強(qiáng)，有劑量依賴性降低血壓和心率的作用，其用于控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)是短效，能維持穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，提供滿意的手術(shù)野[6]。雷米芬太尼可能通過以下幾個方面發(fā)揮降壓作用，直接作用于血管，促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放前列環(huán)素和一氧化氮，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張以及通過抑制平滑肌細(xì)胞電壓敏感性Ca2+通道，產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張，抑制兒茶酚胺的釋放，降低心率和心臟指數(shù)，抑制自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接舒張血管平滑肌[9]。七氟醚通過降低外周血管阻力，而降低平均動脈壓，呈劑量依賴性，且對心排量和心率的影響較少[10]。秦鐘[11]等應(yīng)用雷米芬太尼復(fù)合七氟醚控制性降壓，降壓平穩(wěn)迅速，停止降壓后無BP反跳現(xiàn)象。盡管如此，就目前外科手術(shù)技術(shù)而言，不管采用何種節(jié)約用血技術(shù)，始終不能完全避免手術(shù)出血。腰椎板減壓內(nèi)固定術(shù)中出血量還是可觀的，本組發(fā)現(xiàn)即使是ANH復(fù)合CH，其出血量還達(dá)（605±136）ml，鑒于此，我們在ANH及CH基礎(chǔ)上聯(lián)合自體血液回收技術(shù)，最大程度地減少術(shù)中輸入異體血。

當(dāng)然，自體血回收僅收集了紅細(xì)胞，血中的其它成分如血漿、血小板、凝血因子在洗滌過程中去除了，不同程度上影響了凝血功能。王然[12]認(rèn)為：回收紅細(xì)胞量大于1500ml，應(yīng)當(dāng)輸入新鮮血漿和血小板。我們也發(fā)現(xiàn)，兩組患者輸血前RBC、Hct、Hb 、Plt均比術(shù)前低，PT、APTT、TT時間輸血前均比術(shù)前延長，F(xiàn)IB低于術(shù)前。而ANH的血液離體時間短，所貯備的全血就存在優(yōu)勢。因ANH的血液在體外保存時間短，不易發(fā)生\"儲存損傷\"，除含有紅細(xì)胞外，還包含血漿，而血液中的一些有效成分如2，3-DPG、ATP、血小板、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ、纖維蛋白原等因保存時間短而發(fā)揮著各自的功能，幾乎不影響患者的凝血及纖溶系統(tǒng)功能[6]，因此回輸后可明顯改善凝血功能。并且ANH前的血紅蛋白高，儲備的血液量會更多，效果更好。王恩真等[13]提倡在外科手術(shù)中綜合應(yīng)用各項(xiàng)血液保護(hù)措施，這樣不但有利于最大限度的節(jié)約用血，而且不同血液保護(hù)方法之間可相互取長補(bǔ)短，減少某一措施單獨(dú)應(yīng)用時可能對患者生理功能造成的干擾。我們采用ANH和CH聯(lián)合IBS技術(shù)取得了良好的效果。結(jié)論，急性等容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可安全用于外科手術(shù)，能明顯減少術(shù)中出血量，術(shù)中配合自體血回收回輸技術(shù)可減少甚至避免異體輸血。

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編輯/申磊