摘要：目的 探討鼻空腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸屏障保護劑應(yīng)用于急性重癥胰腺炎（SAP）患者的治療與護理。方法 62例SAP患者隨機分為常規(guī)治療組（A組）、鼻空腸管早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)組（B組），加用腸屏障保護劑的強化腸內(nèi)營養(yǎng)組（C組）。觀察癥狀和體征、生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時間，血清白蛋白差值以及三組住院時間及總住院費用。結(jié)果 早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的患者癥狀、體征、生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時間、血清白蛋白、住院時間、住院費用等均優(yōu)于對照組；加用腸道屏障保護劑治療的患者恢復(fù)時間更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；B，C兩組的住院時間短于A組，住院費用少亦于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 應(yīng)用鼻空腸管對SAP患者進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸屏障保護劑，可以改善患者的營養(yǎng)狀況，促進早日恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：急性重癥胰腺炎；腸道營養(yǎng)；腸屏障保護劑

急性重癥胰腺炎是ICU病房常見的危急重癥，占急性胰腺炎病例的10%～15%，多伴有局部和全身并發(fā)癥，如壞死、膿腫形成、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能不全（MODS）等[1]。由于SAP是一種發(fā)病時病情嚴(yán)重、容易引起其他疾病的一種疾病，營養(yǎng)支持已被公認(rèn)為治療SAP的一項重要措施。為了探討鼻空腸管早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸屏障保護劑應(yīng)用于SAP患者的治療與護理，我們對部分SAP患者進行了對照研究，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2004年1月～2007年6月確診的SAP患者62例，男42例，女20例；年齡26～76歲，平均年齡47歲。入選患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》關(guān)于SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且急性胰腺炎CT分級為D或E級[2]。根據(jù)住院實施，將患者隨機分為3組，見表1。

針對以上三組數(shù)據(jù)，我們可以判斷其無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2營養(yǎng)支持方法 選用荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的復(fù)爾凱螺旋型鼻空腸管CH10（外徑3.3mm）。腸內(nèi)營養(yǎng)劑采用瑞素（華瑞制藥）500ml；腸黏膜保護劑為丙氨谷酰胺注射液（華瑞制藥）、復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（成都地奧藥業(yè)）；腸道菌群調(diào)節(jié)劑為金雙歧（內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)）。①A組：采用常規(guī)治療，即禁食、胃腸減壓、PPI制酸、加貝脂及奧曲肽抑酶、抗生素治療、補充膠體溶液以及中藥清胰湯口服等治療。②B組：在一般的基礎(chǔ)性住院治療48～96h之后，在對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用內(nèi)鏡下放置腸內(nèi)營養(yǎng)管到達(dá)Treitz韌帶以下，拍攝X線透視以證實鼻空腸管的確切位置，給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。③C組：是在B組的治療措施上進行了改進的，即加用腸屏障保護劑及腸道菌群調(diào)節(jié)劑。與A組治療相比，B、C兩組比較注重對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)治療，即腸動力正常、吸收功能正常、調(diào)節(jié)菌群功能正常，腸鳴音4～5次/min，保持1～2次/d成形大便，無腹痛腹脹。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者癥狀（發(fā)熱、上腹劇痛、惡心、嘔吐、肛門排便排氣情況）和體征（腹膜炎、腹水征、黃疸、休克）的恢復(fù)時間；于入院后的第0，1，4，7，10，14d分別抽血檢測血常規(guī)和淀粉酶；于入院后的第0，7，10，14d分別抽血檢測C-反應(yīng)蛋白以及血清白蛋白；統(tǒng)計患者的住院周期以及在治療期間所花費的費用。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 這一方法是比較簡單的，就是通過SPSS13.0統(tǒng)計軟件對多組均數(shù)采取單因素方差和Dunnet檢驗這兩個方面進行比較分析，顯著性界限值為P<0.05。

2結(jié)果

2.1 三組患者癥狀和體征、實驗室檢查指標(biāo)恢復(fù)時間的比較 見表2。表2可見，B、C兩組患者無論是癥狀和體征恢復(fù)時間還是實驗室檢查各項指標(biāo)恢復(fù)正常的時間與A組相比都是比較短的，且C組的C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計數(shù)、淀粉酶恢復(fù)正常的時間短于B組。3組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 三組患者出入院時血清白蛋白差值的比較 見表3。表3可見，B，C兩組血清白蛋白差值升高的水平均高于A組，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 三組患者住院時間及住院總費用的比較：見表4。表4可見，B組住院時間明顯短于A組，C組住院時間明顯短于A組，B、C兩組住院時間較為接近，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但B、C兩組住院費用十分接近。

3討論

急性癥狀胰腺炎時，蛋白質(zhì)分解、糖原異生、脂肪動員增強，機體呈高代謝反應(yīng)狀態(tài)，造成患者營養(yǎng)不良，體質(zhì)變?nèi)?，從而就會是的患者的抵抗力下降，對于病菌的感染概率也有所增加[3]。在用傳統(tǒng)方法治療SAP時，一般會讓患者進行禁食治療，而且這還不是一個短期的治療活動，而是一個長期的活動，而之所以這么做其實是出于胰腺方面的考慮的分泌，而這一質(zhì)量方案對于人們的腸胃會造成極大的負(fù)擔(dān)和傷害，極易造成腸源性感染和內(nèi)毒素血癥。

內(nèi)毒素誘導(dǎo)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，包括TNP、IL-6、IL-8、自由基等，極易使得人體的炎癥增加，白血球指標(biāo)上升，而這一情況對于不僅會造成SAP并發(fā)癥的增多，而且還會增加人體器官的負(fù)荷，嚴(yán)重的還會出現(xiàn)器官衰竭的局面。

近年來，通過鼻空腸管進行腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)成為SAP的基本治療策略，腸內(nèi)營養(yǎng)在改善營養(yǎng)方面則優(yōu)于全腸外營養(yǎng)[4]。本研究從B、C組體質(zhì)量減輕以及白蛋白升高的情況可以看出，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有利于緩解SAP患者的高代謝狀態(tài)，改善患者的營養(yǎng)狀況，而對比SAP患者的白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血淀粉酶以及癥狀與體征恢復(fù)正常的時間長短，充分證明早期腸內(nèi)營養(yǎng)在改善細(xì)胞因子與炎癥介質(zhì)的釋放方面起到了一定的作用[5，6]。而C組的治療方案對于組合腸內(nèi)營養(yǎng)的部位采取了優(yōu)化措施，營養(yǎng)制劑以及腸黏膜保護劑和菌群調(diào)節(jié)劑等，這樣的做法不僅對于人體的腸道起到了保護傘的作用，于此同時對于腸道的有關(guān)機能也有所保留，從而減少或阻斷炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放的發(fā)生與發(fā)展。在使用腸粘膜保護劑（丙氨谷酰胺注射液及谷酰胺腸溶膠囊）以及腸道菌群調(diào)節(jié)劑（金雙歧）的C組中，白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白兩指標(biāo)恢復(fù)正常時間與B組差異也存在統(tǒng)計學(xué)意義，具體的來說就是該種治療方法由于不是斷食治療而是腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而這對于人們的腸道外壁以及周圍都會有一定的保護作用的[7-9]。

通過研究，我們發(fā)現(xiàn)B、C兩組與A組在住院治療之上更適合患者，因為它不僅可以減輕患者的痛苦，提高康復(fù)率，而且對于患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)也極大的減輕了。這主要是由于B和C兩種治療方案縮短了治療周期，提高了治療效果。

同時，應(yīng)做好導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護理。誤吸是腸內(nèi)營養(yǎng)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常導(dǎo)致吸入性肺炎。因此在泵入營養(yǎng)液時要循序漸進，第1d先滴入生理鹽水500ml；無不良反應(yīng)后，第2d再給予瑞素500ml，以20～40ml/h的速度泵入；第3d給予瑞素1000ml，以50 ml/h的速度泵入。泵入期間抬高床頭30～45°，并及時檢查導(dǎo)管位置，以防導(dǎo)管移位。導(dǎo)管堵塞也是常見的并發(fā)癥。每次輸注營養(yǎng)液前后均以溫開水20ml沖洗管道，以防營養(yǎng)液殘留，堵塞導(dǎo)管。連續(xù)泵入時，每4h用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管1次。飼入的藥物要充分研碎并分開注入，以免發(fā)生配伍禁忌。當(dāng)發(fā)生堵塞時，用注射器向外負(fù)壓吸取胃內(nèi)容物，必要時可用酶溶液。胃腸道并發(fā)癥也很多見，主要表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等，多與營養(yǎng)液濃度過高或速度過快、溫度過低、患者對營養(yǎng)液不適應(yīng)有關(guān)?？刂茽I養(yǎng)液速度、溫度可避免刺激胰腺的內(nèi)分泌，從而減輕癥狀，防止胰腺炎加重[10]。

通過觀察癥狀和體征、生化指標(biāo)恢復(fù)正常的時間，血清白蛋白差值等因素，發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸屏障保護劑治療不但減少相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)病概率，而且還有利于提高患者的營養(yǎng)吸收水平，增強患者的抵抗力，從而提早康復(fù)時間。與此同時，康復(fù)時間的縮短對于患者醫(yī)藥費的付出也有一定的縮減作用，極大的減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

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