摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺的因素和診療經(jīng)驗(yàn)，以降低腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后十二指腸殘端瘺的發(fā)生機(jī)率，并增強(qiáng)對(duì)其診療能力。方法 回顧性分析2013年12月～2015年4月收治的293例胃癌手術(shù)患者臨床資料。行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)156例，其中16例發(fā)生十二指腸殘端瘺，為A組，置腹腔自制雙腔引流管采取沖洗引流、治療感染、抑酸、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持等，如引流不暢或未保留腹腔引流管者則立即建立雙腔引流管引流。行開(kāi)腹手術(shù)137例，其中14例發(fā)生十二指腸殘端瘺，為B組，給予常規(guī)腹腔引流，余治療同前。結(jié)果 30例患者全部保守治療，無(wú)二次手術(shù)者，最終B組死亡1例，其他全部治愈。A組：治療時(shí)間10～43d，平均21.63d；B組：治療時(shí)間14～47d，平均29.36d。結(jié)論 胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺通過(guò)徹底的腹腔沖洗引流等保守治療可獲得滿療效。

關(guān)鍵詞：腸瘺；微創(chuàng)；胃癌；腹腔引流；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

十二指腸殘端瘺是腹腔鏡下胃癌根治術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道十二指腸殘端瘺發(fā)生率為1%～6%[1]。其臨床治療難度大，預(yù)后差，周期長(zhǎng)。隨著對(duì)本并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的加深，術(shù)中處理十二指腸殘端時(shí)更加精細(xì)及閉合器的應(yīng)用，十二指腸殘端瘺的發(fā)病率逐年降低，但仍時(shí)有發(fā)生。本研究回顧性分析293例胃癌患者行手術(shù)后發(fā)生30例十二指腸殘端瘺的情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析濰坊市人民醫(yī)院293例行胃癌手術(shù)患者的臨床資料。按隨機(jī)化原則入院時(shí)將患者分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。兩組患者全部行（遠(yuǎn)端胃切除或全胃切除）畢Ⅱ式消化道重建。年齡為36～81歲，中位年齡為67歲。共有30例患者術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺（甲組），263例患者未發(fā)生十二指腸殘端瘺（乙組），所有手術(shù)均有資深副高及以上醫(yī)師完成。

1.2臨床表現(xiàn) 本研究甲組患者多于術(shù)后7～9 d出現(xiàn)十二指腸殘端瘺的癥狀。表現(xiàn)為突發(fā)性右上腹疼痛或上腹疼痛，或伴有發(fā)熱。右側(cè)腹腔引流管可引出膽汁樣液體。行腹部彩超或CT檢查可見(jiàn)十二指腸殘端處積液，查血結(jié)果示降鈣素原、白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白等明顯升高，經(jīng)引流管注入造影劑可進(jìn)入腸腔，上消化道造影可見(jiàn)胃腸吻合口通暢、無(wú)造影劑滲出。共有4例有全腹的腹膜炎體征，14例有局限性腹膜炎體征，18例有發(fā)熱，7例出現(xiàn)腹腔膿腫，1例有中毒性休克癥狀。發(fā)生瘺的時(shí)間越早，癥狀越嚴(yán)重，越難以控制。

1.3治療方法 十二指腸殘端瘺明確診斷后，立即判定腹腔引流管是否可以徹底引流，行彩超或CT檢查明確右上腹是否有積液，腹腔引流的通暢是治療的關(guān)鍵[2]。A組：行腹腔鏡胃癌術(shù)中常規(guī)放置自制雙腔引流管，引流管制作方法為：28號(hào)乳膠腹腔引流管，剪側(cè)孔為內(nèi)側(cè)端，距引流管外側(cè)端5cm處剪側(cè)孔置入靜脈延長(zhǎng)管至內(nèi)側(cè)端并固定，為進(jìn)水管。有14例患者腹腔引流徹底，于進(jìn)水管接滅菌鹽水行腹腔沖洗，注意進(jìn)出量要一致，1例患者因放置的腹腔引流管不夠通暢，在彩超引導(dǎo)下沿原竇道重新置入自制雙腔引流管。1例患者發(fā)現(xiàn)腸瘺時(shí)腹腔引流管已拔出，在彩超引導(dǎo)下置入雙腔深靜脈穿刺管，進(jìn)行沖洗引流。B組：開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)中放置普通28號(hào)乳膠腹腔引流管，14例腸瘺患者經(jīng)處理后引流通暢。全部患者術(shù)中留置鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管，全部經(jīng)該管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，給予華瑞公司生產(chǎn)的瑞能，1500～2000ml（1950kcal～2600kcal）/d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)或Fisher精確概率，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果 30例患者全部保守治療，無(wú)二次手術(shù)者，最終常規(guī)引流組死亡1例，其他全部治愈。A組較B組：能減少腹腔膿腫、腹膜炎發(fā)生率，及縮短治愈時(shí)間。

2.2十二指腸殘端瘺的相關(guān)因素分析 十二指腸殘端瘺的發(fā)生與性別、腫瘤分期、術(shù)前貧血、低白蛋白血癥、術(shù)后腹腔感染有密切關(guān)系，而與術(shù)式、手術(shù)部位等無(wú)明顯關(guān)系（表1）。

3討論

腸瘺是胃腸外科常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其十二指腸殘端瘺為高位高流量腸瘺，在臨床上仍然是一個(gè)棘手的問(wèn)題。隨著手術(shù)的精細(xì)化及閉合器的應(yīng)用，胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺的發(fā)生概率逐年降低?？偨Y(jié)本組病例術(shù)后發(fā)生十二指腸殘端瘺的原因可能有：腫瘤分期、術(shù)前貧血、低蛋白血癥、術(shù)后腹腔感染。腫瘤分期越晚的患者發(fā)生瘺的機(jī)率越大。晚期腫瘤患者多伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且晚期腫瘤患者多消耗較大，營(yíng)養(yǎng)差。術(shù)前貧血、低蛋白血癥也是引起腸瘺的重要因素。本研究中全胃切除與遠(yuǎn)端胃切除及腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)腸瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，十二指腸殘端瘺多發(fā)生在術(shù)后7～9d，術(shù)后要注意保持引流管的通暢，做到對(duì)腸瘺早發(fā)現(xiàn)、早治療。徹底的腹腔沖洗引流是治療十二指腸殘端瘺的關(guān)鍵，必要時(shí)可應(yīng)用負(fù)壓沖洗引流。腹腔沖洗引流可使早期的滲漏在無(wú)任何嚴(yán)重癥狀的情況下自愈。沖洗引流較常規(guī)腹腔引流能減少腹腔膿腫、腹膜炎發(fā)生率，及縮短治愈時(shí)間。充分的沖洗引流可不應(yīng)用抗生素。充足的營(yíng)養(yǎng)支持是腸瘺愈合的先決條件，尤其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，符合人體生理特點(diǎn)，可起到保護(hù)腸黏膜屏障、防止細(xì)菌易位的作用[3]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入空腸，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接刺激空腸黏膜細(xì)胞，可抑制膽汁，胰液和胃液分泌[4]。ESPEN外科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦：應(yīng)在胃切除等腹部惡性腫瘤圍手術(shù)期給予含有免疫營(yíng)養(yǎng)成分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑[5]，瑞能內(nèi)富含ω-3脂肪酸等能夠改善免疫功能、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。最近，有文獻(xiàn)分析，比較腫瘤患者中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與免疫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，得出相似的結(jié)論，免疫增強(qiáng)配方減少了50%的感染發(fā)生率，而對(duì)生存并無(wú)影響[6]。

總之，做到胃癌的早診斷、早治療，術(shù)前糾正營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，術(shù)中精細(xì)化處理十二指腸殘端，保證血運(yùn)良好，封閉緊密，術(shù)后預(yù)防腹腔感染等可降低胃癌術(shù)后十二指腸殘端瘺的發(fā)生率。而腸瘺發(fā)生后以充分的腹腔沖洗引流及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主的綜合保守治療可獲得滿意的療效。

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編輯/申磊