摘要： 目的 觀察乙肝相關(guān)性肝衰竭患者接受同種異體原位肝移植（OLT）后的早期效果。方法 對34例接受肝移植的乙肝肝衰竭患者進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后生存情況及并發(fā)癥。結(jié)果 本組34例患者圍手術(shù)期（術(shù)后30d）內(nèi)死亡2例，1年生存率91.18%（31/34）。術(shù)后早期并發(fā)癥包括：感染、精神癥狀、排斥反應(yīng)、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合癥、消化道出血和移植物抗宿主病。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：膽道并發(fā)癥、乙肝復(fù)發(fā)和機(jī)會性感染。結(jié)論 肝移植是治療乙肝相關(guān)性肝衰竭的有效手段。

關(guān)鍵詞：肝移植；肝衰竭

Abstract：Objective To explore the characteristics and diagnosis thinking of treating patients of acute non traumatic abdominal pain in emergency surgery department of primary hospital. Methods Retrospectively analyze the clinical data of 220 cases of acute non traumatic abdominal pain diagnosed in our hospital from October 1， 2013 to February 1， 2015 in emergency surgery department. Results The patients according subject were divided into 162 cases （73.6%） of surgical abdominal pain， 30 cases （13.6%） of internal medicine abdominal pain， 15 cases （6.8%） of gynecologic abdominal pain and 13 cases （6%） of other types of abdominal pain . According to the cause of disease， the front four high incidence rate of abdominal pain was acute appendicitis， urinary calculus， biliary diseases and acute gastroenteritis， respectively 62 cases， 49 cases， 35 cases， 18 cases， accounting for 74.5% of the total numbers. 2 cases were misdiagnosed， misdiagnosis rate was 0.9%. There were 0 deaths. The common auxiliary examination included blood examination， routine urine examination， stool routine examination， biochemical examination and blood coagulation function examination， abdominal ultrasound， X-ray examination， electrocardiogram， abdominal CT examination. Conclusion Primary surgeon must have rigorous thought in diagnosis of diseases and solid treatment technology， be good at changing the traditional thinking way of pain for evidence-based thinking， make the serious patients with acute abdominal pain prejudged early and timely and immediately give a reasonable treatment to avoid delay an illness.

Key words：Orthotopic liver transplantation；Liver failure

由重型肝炎導(dǎo)致的肝衰竭，在西方主要因?yàn)樗幬锏戎卸疽蛩貙?dǎo)致爆發(fā)性肝衰竭，國內(nèi)多因?yàn)楦窝撞《居绕涫且倚透窝撞《荆℉BV）導(dǎo)致（約占70%）[1]，其特點(diǎn)是病情重、合并癥多、預(yù)后差、病死率高。肝移植作為終末期肝病的有效治療手段，已經(jīng)在國內(nèi)廣泛開展。本文對34例接受肝移植手術(shù)的乙肝相關(guān)性肝衰竭患者進(jìn)行隨訪，報(bào)道術(shù)后生存及并發(fā)癥情況，以供交流。

1資料與方法

1.1患者資料 觀察對象為2012年1月～2013年6月因乙肝肝衰竭接受肝移植手術(shù)患者34例，隨訪時間為12～30個月。術(shù)前情況詳見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 本組34例乙肝相關(guān)性肝硬化患者均接受了同種異體原位肝移植術(shù)（背馱式），33例動脈重建采用供體肝總動脈與受體肝總動脈端端吻合，1例因動脈夾層行腹主動脈肝動脈架橋；門靜脈重建均為端端吻合；膽管重建均為端端吻合，2例留置T管。

1.2.2 免疫抑制劑方案 FK506或環(huán)孢素，霉酚酸酯（MMF），激素和舒萊（D1、D4）四聯(lián)抗排斥方案，根據(jù)FK506和環(huán)孢素血藥濃度及肝功能情況調(diào)整劑量，懷疑排斥反應(yīng)行肝穿活檢，明確診斷者進(jìn)行激素沖擊治療。

1.2.3 抗乙肝病毒治療 術(shù)后患者接受長期核苷類抗病毒藥物聯(lián)合靜脈乙肝免疫球蛋白（HBIG）治療。HBIG方案： 術(shù)前HBs-Ag陰性的患者或 HBs-Ag、HBe-Ag、抗 HBc陽性但術(shù)前 HBVDNA定量已轉(zhuǎn)陰者， 常規(guī)術(shù)后給予HBIG 400 IU /L肌注，2～ 3次/w，直至抗HBs水平>100IU/L。術(shù)前未正規(guī)服用拉米呋啶2w或HBVDNA定量未轉(zhuǎn)陰者，術(shù)中無肝期予HBIG 4000～ 6000 IU iv，術(shù)后第1w HBIG 1000IU iv 2次/w，術(shù)后第2w HBIG 400 IU肌注2次/w，直至抗HBs水平> 500 IU/L，6個月后減至100IU/L-300IU/L，療程2～3年。

1.2.4 術(shù)后隨訪 患者出院后嚴(yán)格定期隨訪，前6個月每月1次，后6個月每2個月1次，1年后每3～ 6個月1次來院復(fù)查肝腎功、血常規(guī)、環(huán)孢素或FK506血藥濃度，乙肝標(biāo)志物，HBV-DNA定量及肝膽脾B超。全部病例術(shù)后3月、6個月，1年常規(guī)肝穿活檢，了解移植物狀態(tài)。

2結(jié)果

本組34例肝移植中，應(yīng)用邊緣供體5例，ABO血型不合1例，患者圍手術(shù)期（術(shù)后30d）內(nèi)死亡2例，1年生存率91.18%（31/34）。術(shù)后早期并發(fā)癥包括：精神癥狀、感染、急性腎損傷、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）、排斥反應(yīng)、消化道出血和移植物抗宿主病。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括：膽道并發(fā)癥、乙肝復(fù)發(fā)和機(jī)會性感染。詳見表2。

3討論

肝移植是治療終末期肝病的有效手段，對肝衰竭的治療效果已經(jīng)得到了肯定，但在手術(shù)時機(jī)的選擇上還存在爭議。我中心一般采用以下標(biāo)準(zhǔn)作為慢性肝病急性發(fā)作肝衰竭時的肝移植指征[2]，即：①凝血酶原活動度<40%，②凝血酶原時間>45s，③總膽紅素水平>10 mg/dl，④II-III度肝性腦病，⑤合并肝腎綜合征，⑥合成代謝指標(biāo)（如：白蛋白、前白蛋白、膽堿酯酶等）明顯下降。滿足上述中的3條指征即可考慮肝移植治療。若術(shù)前患者并發(fā)以下任一情況，我們視為肝移植手術(shù)的絕對禁忌證：①嚴(yán)重的難以控制的感染（尤其是感染性休克）；②各種原因?qū)е碌姆螌?shí)變合并低氧血癥；③不可逆腦損傷。同時，肝衰竭患者在移植術(shù)前評估中存在下述任何一項(xiàng)，則肝移植后死亡風(fēng)險(xiǎn)較大：①年齡大于65歲，②APACHE Ⅱ評分>20分，③MELD（Model for End-Stage Liver Disease）指數(shù)≥30，④平均肺動脈壓>40 cm H2O，⑤嚴(yán)重的肺部感染，⑥血肌酐大于2 mg/dl。

因?yàn)楦嗡ソ呋颊卟∏槲Ｖ兀夜w短缺，所以在搶救性肝移植中，邊緣供體和ABO血型不匹配供體的應(yīng)用得到了國內(nèi)、外的認(rèn)可[3、4]。本組病例中ABO血型不合肝移植（ABOi-LT）1例，術(shù)后分別出現(xiàn)溶血性貧血、排斥反應(yīng)和膽道并發(fā)癥，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。目前移植物存活超過24個月，總膽紅素波動在1～2 mg/dl，轉(zhuǎn)氨酶正常。

本研究顯示在肝衰竭肝移植術(shù)后，肺部感染已經(jīng)超過了排斥反應(yīng)成為首要并發(fā)癥，而且是肝移植術(shù)后死亡主要原因。本組3例死亡患者，2例為肺部感染導(dǎo)致多臟器功能衰竭（MODS）死亡。Selzner等研究表明[5]肝移植術(shù)前MELD指數(shù)與肝移植術(shù)后肺部感染發(fā)生率呈正相關(guān)。肝硬化患者因?yàn)槟c道菌群移位和肝臟合成功能降低導(dǎo)致免疫功能下降更容易發(fā)生感染[6]，此類患者肝移植手術(shù)后早期肝功能恢復(fù)前，營養(yǎng)狀態(tài)差，加之免疫抑制劑的應(yīng)用，使得體液免疫及細(xì)胞免疫均受到抑制，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能降低。術(shù)前門脈高壓的患者，腸壁廢用性萎縮，及術(shù)后早期腸道粘膜淤血，腸粘膜屏障功能減退，菌群移位入血，導(dǎo)致腸源性感染。此外，肝硬化患者在等待移植時因腹水導(dǎo)致的胸腔限制性通氣，咳痰無力等可能肺部已經(jīng)出現(xiàn)隱性感染，也是導(dǎo)致術(shù)后肺部感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

值得注意的是，肝衰竭患者行肝移植手術(shù)后精神癥狀發(fā)生率高達(dá)20%以上，但與肝性腦病無相關(guān)（P=0.549）。黃自麗[7]報(bào)道的危險(xiǎn)因素包括：移植手術(shù)打擊及環(huán)境因素、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、術(shù)后并發(fā)感染及水電解質(zhì)紊亂、抗菌藥物的使用、患者對疾病和費(fèi)用上的焦慮心態(tài)。筆者認(rèn)為，如排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變，對于精神癥狀可應(yīng)用力月西等鎮(zhèn)靜藥物對癥治療。我中心近年應(yīng)用右美托咪定預(yù)防肝移植術(shù)后早期精神癥狀，亦取得良好效果。

術(shù)后膽道并發(fā)癥可分為吻合口狹窄和非吻合口狹窄。其中非吻合口狹窄主要由膽管缺血和排斥反應(yīng)損傷導(dǎo)致，預(yù)后差，多數(shù)患者長期高膽紅素血癥導(dǎo)致淤膽性肝硬化，只能通過再次肝移植治療。單純吻合口狹窄多可經(jīng)內(nèi)鏡下膽道擴(kuò)張或放置膽道支架好轉(zhuǎn)。我中心自2007年注意保護(hù)供肝膽道血供，降低了肝移植術(shù)后非吻合口狹窄的發(fā)生率[8]。

對于肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)國內(nèi)普遍采用核苷類抗病毒藥聯(lián)合乙肝免疫球蛋白（HBIG）。本組患者術(shù)前HBs-Ag、HBe-Ag或HBe-Ab、抗HBc陽性，HBVDNA陰性或陽性，經(jīng)過陰性供體肝移植后，通過核苷類抗病毒藥聯(lián)合HBIG治療，均可實(shí)現(xiàn)HBs-Ab、HBe-Ab、抗HBc陽性（或HBs-Ab、抗HBc陽性），HBVDNA陰性。但是部分患者停用核苷類抗病毒藥后出現(xiàn)HBs-Ag和HBVDNA陰轉(zhuǎn)陽?？赡芘c外周血或肝組織內(nèi)乙型肝炎病毒共價閉合環(huán)狀DNA（HBV cccDNA ）的難以清除相關(guān)[9]。而接受HBs-Ag陽性供體的患者在術(shù)后通過抗病毒治療也可持續(xù)抑制HBV復(fù)制，最大程度降低HBV對供肝的損傷，患者可達(dá)到理想生活狀態(tài)。

4結(jié)論

總之，急慢性肝衰竭是乙肝病毒感染的嚴(yán)重并發(fā)癥，既往內(nèi)科治療預(yù)后差，治愈率低，但是隨著肝移植手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和圍手術(shù)期診療技術(shù)的發(fā)展，肝移植已經(jīng)成為治療乙肝相關(guān)性肝衰竭的重要且有效的手段。尤其在搶救性肝移植及供體短缺的情況下使用邊緣供體和跨血型供體，也可給患者帶來良好的療效和生活質(zhì)量。

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編輯/馮焱