摘要：目的 比較23G不同切口硅油取出術(shù)術(shù)后切口閉合情況，眼壓以及術(shù)后并發(fā)癥。方法 臨床病例對照研究，選擇2014年6月～2015年2月的56例硅油眼患者，隨機分為三組，術(shù)眼顳側(cè)做23G經(jīng)結(jié)膜灌注口，A組23G套管針切口走行與角膜緣垂直；B組23G 套管針切口走行與角膜緣不垂直（夾角小于60°）；C組23G套管針切口走行無嚴(yán)格要求，術(shù)畢用8-0縫線間斷縫合23G灌注口。術(shù)后觀察23G切口閉合情況，術(shù)后眼壓變化以及并發(fā)癥的情況。結(jié)果 術(shù)畢，A組的切口閉合情況良好，無切口滲漏發(fā)生；B組部分（7例）切口閉合情況不佳，伴有滲漏發(fā)生，需要用8-0縫線間斷縫合使其閉合；C組切口無滲漏發(fā)生。記錄三組術(shù)后2d眼壓平均值為，住院期間視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)以及其它嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 通過將23G套管針切口走行與角膜緣保持垂直，可以保證硅油取出術(shù)后灌注口的鞏膜切口的良好閉合，不需要進一步鋒線加固縫合。術(shù)后各組眼壓經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)分析比較后，提示，A組與C組的眼壓較為穩(wěn)定，各組患者住院期間均未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)以及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：23G切口；玻璃體切割術(shù)；套管針；眼壓；硅油取出術(shù)

隨著23G玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)的普及，采用23G經(jīng)結(jié)膜的顳側(cè)灌注口聯(lián)合18G切口硅油取出術(shù)也逐漸成為了主流的手術(shù)方式[1]。但是目前臨床工作實踐中和相關(guān)文獻報道中[2]，術(shù)畢23G的顳側(cè)經(jīng)結(jié)膜灌注切口并不能做到完全的自行閉合，部分切口伴有比較明顯的滲漏，如不行有效地縫合，則會導(dǎo)致術(shù)后明顯的低眼壓，嚴(yán)重的可以引起視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。所以現(xiàn)在比較普遍的做法是，術(shù)畢沿原隧道方向拔出23G灌注套管后，以8-0縫線間斷或“8”字縫合手術(shù)切口以防止術(shù)后切口的滲漏[3]。但是臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)并不是所有的23G經(jīng)結(jié)膜灌注切口都需要縫合才能保證切口的閉合。并且我們還注意到所謂的23G套管針并不是嚴(yán)格意義上完全對稱的針，而是帶有套管的23G鞏膜穿刺刀，刀尖形狀類似于19G鞏膜穿刺刀，是一個扁平的刃面，其切口的走行方向和拔出套管后切口的閉合緊密程度有著一定的關(guān)系。本研究就是為了探究通過改善23G套管針經(jīng)結(jié)膜切口的走行方向，來實現(xiàn)切口的無縫線閉合，既能簡化手術(shù)過程和操作，同時也能保證手術(shù)切口的安全閉合。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年6月～2015年2月的56例（56眼）硅油眼患者，眼別和性別不限。術(shù)前經(jīng)三面鏡及B超檢查視網(wǎng)膜處于復(fù)位狀態(tài)、需行硅油取出術(shù)的臨床連續(xù)病例，分為三組：A組采用23G套管針切口走行與角膜緣垂直；B組23G套管針切口走行與角膜緣不垂直（夾角小于60°）；C組23G套管針切口走行無嚴(yán)格要求，術(shù)畢用8-0縫線間斷縫合23G灌注口。術(shù)前眼壓均處于正常范圍內(nèi)（10～21mmHg），且均為擬行單純硅油取出術(shù)的患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)操作 手術(shù)過程由同一位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成[4]，三組均采取球后麻醉（2%利多卡因3ml+0.75%布比卡因3ml+750U注射用玻璃酸酶），術(shù)中均未使用氣液交換，術(shù)畢均未填充氣體。主要手術(shù)步驟：距角膜緣 4.0mm（無晶狀體眼為3.5mm），持23G套管針于術(shù)眼顳下經(jīng)結(jié)膜睫狀體平坦部成30°角隧道式穿刺鞏膜進入眼球，拔針，留置套管，插入灌注管，術(shù)中避免過度撬動23G灌注套管。此過程中，三組的區(qū)別是：A組（19例）23G套管針切口走行與角膜緣垂直；B組（19例）23G 套管針切口走行與角膜緣不垂直（夾角小于60度）；C組（18例）23G套管針切口走行無嚴(yán)格要求，術(shù)畢用8-0縫線間斷縫合23G灌注口，術(shù)中12點位沿角膜緣剪開球結(jié)膜，鞏膜面電凝止血，18G鞏膜穿刺刀與鞏膜面垂直角度穿刺鞏膜入玻璃體腔內(nèi)，以 18G套管針套管末端接10ml注射器，針頭端修剪為長約4mm的楔形，由鞏膜切口進入玻璃體腔內(nèi)，打開灌注，緩慢回抽，利用眼內(nèi)外壓力差，使硅油勻速從針管緩慢抽吸到注射器內(nèi)，在顯微鏡下觀察直到硅油全部抽出為止，術(shù)畢12點鞏膜切口縫合以6-0縫線“8”字縫合，檢查完全閉合無滲漏后，間接檢眼鏡檢查眼底，無視網(wǎng)膜脫離及出血。三組均沿原隧道切口方向拔出顳下方23G套管（灌注口），A組用棉簽適度壓迫切口，并檢查切口是否閉合良好，如有明顯滲漏，8-0縫線間斷縫合，使其閉合；B組同樣以棉簽壓迫切口，如有明顯滲漏，8-0縫線間斷縫合，使其閉合；C組在拔出23G套管后，立即用8-0預(yù)置縫線縫合鞏膜切口，使其完全閉合。術(shù)畢，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼。記錄A組和B組需要補充縫線縫合23G鞏膜切口的例數(shù)。

1.2.2術(shù)后處理及檢測 術(shù)后2d內(nèi)，給予每日按時換藥（妥布霉素滴眼液沖洗結(jié)膜囊后，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術(shù)眼），2d后開放點眼（妥布霉素地塞米松滴眼液+普拉洛芬滴眼液點術(shù)眼，3次/d）。住院期間每日散瞳后（復(fù)方托吡卡胺點眼散瞳）間接檢眼鏡檢查眼底，裂隙燈檢查眼前節(jié)，觀察患者舒適度以及有無視網(wǎng)膜再次脫離，脈絡(luò)膜脫離，玻璃體出血和眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。于術(shù)后2d后行測量眼壓（使用NT-2000型非接觸式眼壓計測量），并分別記錄。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析實驗數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗，計量資料比較應(yīng)用方差分析，以P<0.05確定差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組滲漏并需要補充縫線縫合23G鞏膜切口的例數(shù)，見表1。

2.2裂隙燈下觀察 患者術(shù)眼結(jié)膜創(chuàng)口愈合良好，熒光素染色均未見明顯滲漏，伴有輕度鼻側(cè)球結(jié)膜充血。

2.3間接檢眼鏡檢查眼底 住院期間每日散瞳后（復(fù)方托吡卡胺點眼散瞳）間接檢眼鏡檢查眼底，住院期間均無視網(wǎng)膜再次脫離，脈絡(luò)膜脫離，玻璃體出血和眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。

2.4術(shù)后第3d三組平均眼壓比較 A組與B組比較，P<0.05，認為A組與B組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，A組平均眼壓高于B組；A組與C組比較，P>0.05，認為A組與C組平均眼壓之間無統(tǒng)計學(xué)差異；B組與C組比較，P<0.05，認為B組與C組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異，B組平均眼壓低于C組，見表2。

3 討論

硅油作為一種良好的眼內(nèi)填充物廣泛應(yīng)用于治療嚴(yán)重PVR、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、外傷性PVR及其它復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫手術(shù)。當(dāng)確定視網(wǎng)膜復(fù)位裂孔愈合后必須適時取出硅油，以避免和減少各種并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)的20G硅油取出術(shù)因切口較大，需要用線分層縫合，手術(shù)損傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，術(shù)后的低眼壓、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜再脫離等并發(fā)癥發(fā)生率較高[6]。隨著微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)設(shè)備和配套器械的不斷改進完善，微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)以手術(shù)時間短，結(jié)膜瘢痕小，術(shù)后炎癥輕，恢復(fù)時間短等優(yōu)點，近年來在23G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)的運用越來越廣。臨床上應(yīng)用23G微創(chuàng)玻璃體切割系統(tǒng)主動硅油取出手術(shù)的設(shè)備要求及費用較高，在臨床實際操作中應(yīng)用受到一定限制。23G免切口聯(lián)合18G套管針硅油取出術(shù)因其效費比較高，且安全可靠，故在臨床中得到規(guī)廣泛應(yīng)用。

但是工作中我們還發(fā)現(xiàn)，23G灌注切口的閉合并不如預(yù)想的那樣閉合完美，其中有相當(dāng)一部分閉合不佳，影響手術(shù)預(yù)后，需要提前預(yù)置縫線或補充縫合，以防止切口滲漏。這種情況在23G玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)時，因硅油本身的粘滯性表現(xiàn)不甚明顯。但在23G切口作為灌注口的硅油取出術(shù)中就表現(xiàn)的比較明顯了。原因可能是多方面的的，因灌注液相比硅油等粘滯液體來說，其粘滯性要低得多，流動性更好，表面張力小，容易從閉合不是十分緊密的切口處滲漏出來。但是，并不是所有的23G灌注切口，都會發(fā)生灌注液的滲漏，通過以上的臨床試驗表明，如果23G鞏膜灌注切口的走行方向與角膜緣基本垂直，同時保證套管針進針時，嚴(yán)格保持30°隧道式穿刺鞏膜進入眼球，且術(shù)中避免過度撬動23G灌注套管，那么在硅油取出完成后，仍沿原隧道走行方向迅速拔出灌注套管，那么其切口的密閉性還是可以得到保證的，術(shù)后發(fā)生低眼壓的概率較B組為低，與C組比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，且能較好的節(jié)省手術(shù)時間，也免除了術(shù)后拆除較多縫線的麻煩，減輕了患者可能發(fā)生的不適感。

進一步分析以上數(shù)據(jù)結(jié)合手術(shù)操作過程，我們認為出現(xiàn)以上三組區(qū)別的原因可能是：首先，從外形上看23G套管針，嚴(yán)格意義上講，應(yīng)該稱作23G帶套管的穿刺刀，它尖端有刃面，故其鞏膜切口的走行方向與角膜緣的夾角過小時，隧道切口是無法有效自行閉合的。但是如A組那樣嚴(yán)格規(guī)范操作，保證23G套管穿刺刀的切口走行方向與角膜緣垂直，同時術(shù)中避免過度撬動23G灌注套管，那么在硅油取出完成后，仍沿原隧道走行方向迅速拔出灌注套管，那么其切口的密閉性較好，未發(fā)生明顯滲漏，術(shù)后也未發(fā)生明顯的低眼壓等并發(fā)癥。而B組23G 套管針切口走行與角膜緣不垂直（夾角小于60°），術(shù)畢沿原隧道走行方向迅速拔出灌注套管后，鞏膜切口的閉合相比A組和C組的自行閉合效果差，其中有7例伴有明顯滲漏，故立即用8-0縫線間斷縫合使其完全閉合。C組23G套管針切口走行無嚴(yán)格要求，術(shù)畢用預(yù)置8-0縫線間斷縫合灌注切口，切口均無滲漏，閉合良好。

綜上所述，我們可以得知，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的手術(shù)切口可以更好的發(fā)揮23G經(jīng)結(jié)膜的灌注口聯(lián)合18G切口硅油取出術(shù)這一顯微手術(shù)的優(yōu)勢，進而進一步提高手術(shù)效率，減少相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥。

參考文獻：

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