摘要：目的 探討設(shè)置學(xué)生住院總崗位的方法及效果。方法 針對畢業(yè)后研究生發(fā)放調(diào)查問卷進行回訪，針對在讀研究生發(fā)放勝任能力調(diào)查表。結(jié)果 完成學(xué)生住院總醫(yī)師的畢業(yè)研究生，其“穿刺操作能力”、“閱片能力”、“神經(jīng)系統(tǒng)查體”、“常見病掌握能力”得分高于未完成輪訓(xùn)的畢業(yè)研究生（P<0.05）。而在讀研究生完成學(xué)生住院總醫(yī)師輪訓(xùn)之后，臨床勝任能力評估得分均較未完成輪訓(xùn)的研究生高（P<0.05）。結(jié)論 實施學(xué)生住院總醫(yī)師有利于其職業(yè)生涯的發(fā)展，有利于提高其臨床勝任力。

關(guān)鍵詞：研究生培養(yǎng)；神經(jīng)內(nèi)科；學(xué)生住院總醫(yī)師；

Abstract：Objective To discuss the method and effect of setting up the chief resident for students. Methods The questionnaire was paid to the graduatesand postgraduates. Results Students chief resident of graduateswith higher scores in clinical skills than that of the unfinished graduates （P<0.05）.For post graduates whochief resident rotation， clinical competence ability evaluation score was better than that of unfinished （P<0.05）. Conclusion The implementation of the chief resident for students in the hospital is conducive to the development of their careers， and it is advantageous to improve the clinical competence.

Key words：Postgraduate training； Neurology； Chief resident for students

廣東省中醫(yī)院神經(jīng)一科是一個集合醫(yī)、教、研的綜合型科室，每年培養(yǎng)出一大批?？拼T士研究生、博士研究生，這些研究生在科室學(xué)習(xí)期間是我科一線臨床工作重要組成部分，同時也承擔(dān)著我科部分科研工作。因此，提高研究生臨床、科研水平，培養(yǎng)綜合型人才是我科在研究生培養(yǎng)方面的重要任務(wù)之一。然而當(dāng)前有一些神經(jīng)科研究生由于缺乏臨床經(jīng)驗，處理突發(fā)能力欠缺，面對神經(jīng)內(nèi)科危急重癥的時候，不能做出快速判斷，延誤院前搶救時間，不利于其醫(yī)學(xué)職業(yè)生涯的發(fā)展。因此，為了加強專科研究生快速識別?？萍膊∧芰Γ岣呒痹\綜合搶救水平，鞏固?？苹A(chǔ)知識，自2010年開始，我科針對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生設(shè)立“學(xué)生住院總醫(yī)師”一職。5年期間，廣東省中醫(yī)院腦病中心共培養(yǎng)出碩士研究生43名，博士研究生21名，其中完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)的研究生共40名?，F(xiàn)為評價學(xué)生住院總醫(yī)師5年實施成效，采用問卷調(diào)查的方式分別對在讀研究生和畢業(yè)的研究生進行調(diào)查，評估完成學(xué)生住院總醫(yī)師輪訓(xùn)對其職業(yè)生涯的影響以及在臨床、科研方面勝任能力的改變（圖1）。

1學(xué)生住院總醫(yī)師實施方法與培養(yǎng)方式

1.1 準入制度：為了保證醫(yī)療安全和臨床工作順利進行，研究生在進入學(xué)生住院總醫(yī)師輪訓(xùn)前首先必須完成急診或ICU 至少3個月的輪訓(xùn)；其次必須通過準入考核，內(nèi)容包括神經(jīng)科基本解剖知識，神經(jīng)科查體，神經(jīng)科診斷思維，神經(jīng)科常見病診治原則，危急重癥治療原則。滿足以上兩個條件的研究生方可進入學(xué)生住院總醫(yī)師的輪訓(xùn)。我科設(shè)定輪訓(xùn)任期為3～4個月，任期間采用2人輪流倒班制。

1.2. 學(xué)生住院總醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)：

1.2.1 急診會診?？苹颊撸?/p>

急診科是神經(jīng)內(nèi)科患者重要來源之一，如何快速識別?？萍膊?，降低急診延誤率是神經(jīng)科醫(yī)師重要任務(wù)之一，也是專科研究生必須具備的專業(yè)技能。學(xué)生住院總醫(yī)師在二線醫(yī)師直接協(xié)助下，可獨立至急診會診、收治患者，并根據(jù)患者病情聯(lián)系影像科室行相關(guān)檢查，或協(xié)助介入科醫(yī)師行手術(shù)治療，協(xié)調(diào)好急診-影像科-神經(jīng)科-介入科之間的聯(lián)系以及患者轉(zhuǎn)運工作，最大程度減少院內(nèi)的延誤率。

1.2.2 熟悉病房患者病情：我科要求學(xué)生住院總對每日新收治患者的病情要有全面了解，并掌握重癥病區(qū)患者的病情，能獨立解決一般緊急醫(yī)療事件，協(xié)助一線、二線醫(yī)師完成搶救工作。

1.2.3 完成病房所有常規(guī)操作：我科除了訓(xùn)練學(xué)生住院總醫(yī)師的臨床思維，同時強調(diào)要提高臨床實踐操作能力。因此，我科要求學(xué)生住院總醫(yī)師需獨立完成每日病房所有穿刺術(shù)，包括胃管留置和尿管留置，同時能協(xié)助護士完成日常護理工作，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成全腦血管造影術(shù)。

1.2.4 學(xué)生住院總醫(yī)師協(xié)作能力培養(yǎng)：除了臨床的事務(wù)，學(xué)生住院總醫(yī)師還需協(xié)助科務(wù)秘書完成日常事務(wù)。例如病房內(nèi)周期性開展的文獻復(fù)習(xí)和教學(xué)查房和病例討論等學(xué)習(xí)安排，要求住院總醫(yī)師參與協(xié)調(diào)相關(guān)工作并在學(xué)習(xí)中起到引導(dǎo)研究生的作用，從中也提升自己處理臨床病例能力。此外，學(xué)生住院總醫(yī)師在晨交班時會即時對夜班情況進行匯報和總結(jié)，即時發(fā)現(xiàn)問題并修正。

1.2.5 學(xué)生住院總醫(yī)師科研能力培養(yǎng)：我院神經(jīng)一科承擔(dān)多項科研任務(wù)，匯總了神經(jīng)內(nèi)外科、神經(jīng)介入、神經(jīng)影像、神經(jīng)重癥和急診、神經(jīng)康復(fù)等臨床資源，依托此平臺，對神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)師的科研能力培養(yǎng)可以達到事半功倍的效果。我科要求學(xué)生住院總醫(yī)師需參與到科室的前瞻性研究，并適當(dāng)進行數(shù)據(jù)管理。

1.3 綜合考核 所有完成輪訓(xùn)的研究生，將對其?？苹A(chǔ)知識以及臨床技能進行全面考核。在輪訓(xùn)3個月期間，要求能夠獨立完成腰椎穿刺術(shù)30例，成功率在90%以上；能夠獨立完成深靜脈穿刺術(shù)10例，深靜脈穿刺成功率在80%以上。

2資料與方法

2.1 資料 針對畢業(yè)后研究生發(fā)放職業(yè)現(xiàn)狀及臨床水平調(diào)查問卷進行回訪，針對在讀研究生發(fā)放改編的勝任能力調(diào)查表[1]。

2.2 統(tǒng)計方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件處理，兩組基線比較統(tǒng)計方法采用t檢驗、χ2檢驗或秩和檢驗；兩組等級資料作秩和檢驗。

3問卷調(diào)查結(jié)果

3.1 學(xué)生住院總輪訓(xùn)對其職業(yè)生涯的影響 本次共發(fā)放調(diào)查問卷64份，有效回收問卷45份，有效回收率70.3%。其中成功回訪碩士研究生35名（77.78%），博士研究生10名（22.22%），共有29名（63.04%）研究生完成了學(xué)生住院總醫(yī)師的輪訓(xùn)，部分研究生因其他工作任務(wù)而未進入學(xué)生住院總醫(yī)師的輪訓(xùn)。我們根據(jù)學(xué)生住院總輪訓(xùn)的情況將調(diào)查到的畢業(yè)研究生分成“未完成住院總輪訓(xùn)組”和“完成住院總輪訓(xùn)組”，分別比較兩組畢業(yè)生職業(yè)生涯的情況，見表1。

結(jié)果提示，完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)的研究生，其畢業(yè)后就職三甲醫(yī)院的百分率、以及從事神經(jīng)?？婆R床行業(yè)高于未完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)的研究生。而在臨床水平評價方面，完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)的研究生在“穿刺操作能力”、“閱片能力”、“神經(jīng)系統(tǒng)查體”三個臨床技能得分高于未完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)的研究生，兩組比較具有顯著性意義（P<0.05）。而在基礎(chǔ)知識方面，完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)的畢業(yè)研究生的“常見病掌握能力”得分高于“未完成住院總輪訓(xùn)組”，且兩組比較具有顯著性差異（P<0.05）?！吧窠?jīng)解剖熟悉程度”、“診療常規(guī)熟悉程度”得分兩組比較并未見明顯異常。而兩組“科研能力”得分未見明顯的異常。

3.2學(xué)生住院總輪訓(xùn)對臨床勝任力的影響 此外，我們還針對在讀28名研究生發(fā)放臨床勝任力調(diào)查問卷，評價完成學(xué)生住院總醫(yī)師前后其臨床勝任力的改變見表2。

結(jié)果顯示，我科研究生在完成學(xué)生住院總輪訓(xùn)之后，“醫(yī)學(xué)知識技能”、“急危重癥搶救能力”、“人際交流與溝通得分”、“管理技能得分”四個勝任能力評估得分均較未完成輪訓(xùn)的研究生高，兩組比較具有顯著性差異（P<0.05）。

4 5年住院總醫(yī)師實施評價

4.1 實施學(xué)生住院總有利于其職業(yè)生涯的發(fā)展 通過調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，擔(dān)任學(xué)生住院總醫(yī)師的研究生其畢業(yè)后就職于三甲醫(yī)院以及大城市的比率遠高于未擔(dān)任學(xué)生住院總醫(yī)師的研究生。有研究顯示，三甲醫(yī)院更青睞于綜合型的醫(yī)學(xué)人才[2]。我科學(xué)生住院總醫(yī)師培訓(xùn)計劃是根據(jù)科室自身需求，針對研究生的特點對其臨床、科研等方面而制定，完成住院總輪訓(xùn)的研究生能夠滿足當(dāng)前絕大部分三甲醫(yī)院的需求。

4.2 實施學(xué)生住院總醫(yī)師有利于其臨床水平的提升 調(diào)查問卷的結(jié)果顯示，完成學(xué)生住院總醫(yī)師輪訓(xùn)后其臨床、科研勝任力遠高于未完成輪訓(xùn)的研究生。一項基于急診醫(yī)師的研究顯示，參與規(guī)范化培訓(xùn)與否是其臨床勝任能力的關(guān)鍵因素。而我科設(shè)立的學(xué)生住院總醫(yī)師從臨床考核，到臨床培訓(xùn)其嚴格程度不亞于甚至高于一般住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。雖然學(xué)生住院總醫(yī)師輪訓(xùn)間期只有3～4個月，但在輪訓(xùn)完畢后仍要求研究生繼續(xù)在相應(yīng)的臨床和科研崗位發(fā)揮作用。因此，通過5年實施學(xué)生住院總醫(yī)師成效來看，我們認為實施學(xué)生住院總醫(yī)師有利于其臨床水平的提升。

4.3實施學(xué)生住院總醫(yī)師有利于提高其醫(yī)患溝通能力和管理能力 此外，我們調(diào)查問卷的結(jié)果也提示擔(dān)任學(xué)生住院總醫(yī)師能夠提高研究生的醫(yī)患溝通能力和管理能力。正如前文所提到，當(dāng)前大型三甲醫(yī)院越來越青睞綜合型人才，醫(yī)患溝通能力和管理能力是其中不可或缺的能力之一。呂玉波院長提出中西醫(yī)結(jié)合人才應(yīng)該具備扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，同時具有較強的醫(yī)患溝通能力和科學(xué)研究能力，應(yīng)是知識、素質(zhì)、能力均衡發(fā)展的高素質(zhì)人才[3]。因此，我科在培養(yǎng)學(xué)生住院總醫(yī)師臨床和科研能力的同時，也注重其溝通和管理能力，以期培養(yǎng)出綜合型人才滿足社會需求。

4.4實施學(xué)生住院總醫(yī)師對降低院內(nèi)延誤率有積極作用 “時間就是大腦！”從缺血性腦卒中的發(fā)生開始，其最佳的搶救時間只有短短的6h，因此如何縮短發(fā)病到搶救的時間，和時間賽跑，挽救存活的大腦組織，一直是全世界關(guān)注的熱點問題。缺血性腦卒中患者在發(fā)病6h內(nèi)到達急診后，需要急診、影像科、住院部、介入室醫(yī)療人員四點一線的緊密配合，這其中便需要專科的醫(yī)生來進行協(xié)調(diào)，最大減少院內(nèi)延誤率，而我科設(shè)立的學(xué)生住院總醫(yī)師正好滿足了這一點。與此同時，擔(dān)任學(xué)生住院總醫(yī)師的研究生還能極大提高自身應(yīng)急水平和院前搶救能力，對其臨床水平的提升和職業(yè)生涯的發(fā)展具有重大的意義。

5不足與展望

根據(jù)對畢業(yè)研究生回訪的調(diào)查結(jié)果顯示，完成住院總醫(yī)師輪訓(xùn)與否似乎對其科研能力未產(chǎn)生重大的改變。這提示我們在對學(xué)生住院總醫(yī)師的科研能力培訓(xùn)方面仍存在一些問題。我科要求學(xué)生住院總醫(yī)師在輪訓(xùn)期間參與到科室的課題研究，但對其科研能力的培養(yǎng)并沒有一個完善的考核和固定的指標，因此，在接下來的新一輪的學(xué)生住院總醫(yī)師改革當(dāng)中，將注重其科研能力的培養(yǎng)，提高科研素質(zhì)，定期展開科研培訓(xùn)班，以加強我科研究生的科研能力，以期培養(yǎng)出全面均衡發(fā)展的高素質(zhì)人才。

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