汪 亮，何 莉

成都市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都610041

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn's disease，CD)，全球發(fā)病率分別為1. 2% ～20.3%、0.03% ～15.6%［1］。大樣本長期隨訪組群研究顯示，UC、CD 患者并發(fā)癥相關(guān)死亡率分別高達(dá)9.6%、7.7%［2］。作為IBD 的腸外表現(xiàn)，血栓事件是其發(fā)病的高危因素，且由此增加的死亡風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的3.6 倍［3］。臨床觀察性研究報(bào)道1% ～8%的IBD患者伴血栓形成［4］，但尸檢結(jié)果顯示高達(dá)41%［5］。由此推測，高凝態(tài)可能為IBD 并發(fā)血栓事件的潛在誘因［3-4］。IBD 血栓事件并發(fā)癥不僅局限于消化道，也可發(fā)生在腸外［6］。盡管有關(guān)IBD 高凝態(tài)的病因未完全明確，但一般認(rèn)為血小板、纖維蛋白凝血成分及凝血級(jí)聯(lián)效應(yīng)是血栓形成的主要病理機(jī)制［7］。因此，本研究的主要目的是調(diào)查IBD 患者不同凝血階段的凝血參數(shù)變化規(guī)律，即血栓事件的可能原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入51 例IBD 患者(試驗(yàn)組)，男27 例，女24 例，其中UC 患者33 例，男17 例，女16例;CD 患者18 例，男10 例，女8 例;另將26 名健康人設(shè)為對(duì)照組，男14 名，女12 名。IBD 按照臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查、組織病理、放射影像及生物學(xué)檢測綜合診斷，并嚴(yán)格執(zhí)行2010 WGO 標(biāo)準(zhǔn)［8］。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝病或腎功能不全、蛋白尿、營養(yǎng)不良、瓣膜性心臟病、房顫、妊娠、制動(dòng)、最近外科手術(shù)、口服避孕藥、使用肝素或抗凝劑。所有患者均簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病情評(píng)估 UC 疾病活動(dòng)度采用Truelove-Witts標(biāo)準(zhǔn)，分為活動(dòng)和非活動(dòng)狀態(tài)［9］。CD 以克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn's disease activity index，CDAI)評(píng)估病情嚴(yán)重程度［10］，評(píng)分＜150 分為疾病非活動(dòng)，＞220 分為活動(dòng)期。除了病史及體格檢查，全部IBD 患者接受胸片和下肢、腹部彩超檢查，以確診血栓栓塞。

1.3 凝血檢查 用含3.8%檸檬酸三鈉抗凝劑的試管采取所有研究對(duì)象的靜脈血液標(biāo)本，離心機(jī)2 000 r/min 離心10 min 分離血漿，并于-20 ℃保存，檢測時(shí)解凍。檢測項(xiàng)目包括:血漿PT、APTT、抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT-Ⅲ)、纖溶酶原、纖維蛋白原、D-二聚體、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、蛋白C、蛋白S、活化蛋白C 抵抗(activated protein C resistance，APCR)及凝血因子V 雷登基因突變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s 表示，根據(jù)數(shù)據(jù)分布，連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或曼-惠特尼U 檢驗(yàn)。分類資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 試驗(yàn)組與對(duì)照組平均年齡分別為(40.7 ±6.92)歲、(36.2 ±5.47)歲，兩組間年齡、性別相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。UC 及CD 患者平均年齡分別為(46. 8 ± 6. 76)歲、(29.4 ±4.83)歲，兩者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)。UC 與CD 亞組間性別(P =0. 159)、病程(4.97 年vs 6.44 年，P=0.475)相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 例UC 患者有血栓史，其中1 例35歲時(shí)出現(xiàn)急性心肌梗死，且處于疾病緩解期，另1 例28 歲時(shí)并發(fā)深靜脈血栓形成，處于疾病活動(dòng)期。UC血栓事件發(fā)生率為6.06%，IBD 總體發(fā)生率為3.92%。

2.2 凝血參數(shù)對(duì)比 與對(duì)照組比較，IBD 組血漿纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅷ、纖溶酶原及血小板計(jì)數(shù)均顯著升高(P ＜0.05)。UC、CD 患者血小板、纖維蛋白原均明顯升高，但PT、凝血因子V、凝血因子Ⅷ僅在UC 患者中呈升高趨勢(P ＜0.05)。UC、CD、IBD及對(duì)照組凝血因子V 雷登基因突變分別為3.03%(n=1)、16. 67% (n = 3)、7. 84% (n = 4)、3. 85%(n=1)，IBD 與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 各組間凝血參數(shù)對(duì)比Tab 1 Comparison of coagulation parameters among each group

2.3 IBD 疾病活動(dòng)與凝血參數(shù)的相關(guān)性 IBD 活動(dòng)期與緩解期患者血漿蛋白C、APCR、凝血因子V、凝血因子Ⅷ、AT-Ⅲ、D-二聚體、PT、APTT 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但蛋白S、纖維蛋白原、纖溶酶原、血小板計(jì)數(shù)在活動(dòng)期明顯升高(P ＜0.05)。與對(duì)照組相比，UC 活動(dòng)期血小板計(jì)數(shù)(P =0.0003)、纖維蛋白原(P=0.030)水平顯著升高，但UC 緩解期則與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。CD 活動(dòng)期與對(duì)照組對(duì)比，纖溶酶原(P =0.015)、血小板計(jì)數(shù)(P=0.002)、纖維蛋白原(P =0.031)水平顯著升高;緩解期則僅血小板計(jì)數(shù)增加(P =0.011，見表2)。接受免疫抑制劑或氨基水楊酸治療的IBD 患者間凝血參數(shù)水平相似。

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、乳糜瀉等其他慢性炎癥性疾病血栓栓塞危險(xiǎn)并未增加，而IBD 為血栓事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［3］。值得注意的是，ICU 的IBD 患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)最高［4］，且IBD 患者血栓事件在病程早期即可發(fā)生［11］。因此，檢測IBD 患者的凝血參數(shù)有助于血栓形成的病因?qū)W研究，由此減少發(fā)病率和死亡率。

血小板聚集是血栓形成的第一步，血小板功能異常導(dǎo)致高凝態(tài)［12］。本研究結(jié)果表明，所有IBD 患者活動(dòng)期或緩解期血小板計(jì)數(shù)顯著升高，這與前期研究一致［3，5，7］。血小板升高的原因尚未明確，常用慢性非特異性炎癥反應(yīng)解釋［13］。血小板增多癥反映凝血紊亂，伴隨促血小板生成素、白介素-6 水平升高，刺激巨核細(xì)胞成熟、分裂。體外實(shí)驗(yàn)顯示，不管疾病嚴(yán)重程度，在30%以上IBD 患者中觀察到自發(fā)性血小板聚集現(xiàn)象［13］。除傳統(tǒng)炎癥標(biāo)志物CRP、ESR 外，有學(xué)者將血小板增加作為IBD 疾病活動(dòng)的潛在標(biāo)志物［12］。

表2 各組不同病期凝血參數(shù)對(duì)比Tab 2 Comparison of coagulation parameters among each group

纖維蛋白原是急性期反應(yīng)物，在炎癥誘發(fā)的血栓形成、加固過程中起重要作用。纖維蛋白原水平增高與血漿高黏度、血小板激活及微循環(huán)障礙密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，IBD 患者纖維蛋白原水平顯著升高，與前期研究一致［3-4，6］。纖溶酶原是纖溶系統(tǒng)的主要組成部分，由組織型纖溶酶原激活物和尿激酶激活，而被纖溶酶原激活物抑制劑、抗纖溶酶抑制［14］。本研究結(jié)果表明UC 和活動(dòng)期CD 患者血漿纖溶酶原水平明顯升高。Tezel 等［3］報(bào)道活動(dòng)期或非活動(dòng)期UC 纖溶酶原水平顯著升高。但另一項(xiàng)研究［7］卻顯示，活動(dòng)期或非活動(dòng)期IBD、UC 或CD，與對(duì)照組相比，纖溶酶原水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與對(duì)照組及UC 患者相比，CD 患者纖維蛋白原、纖溶酶原水平均顯著升高，提示后兩者之間的變化有一定的關(guān)聯(lián)性。

凝血因子V、凝血因子Ⅷ在凝血共同通路發(fā)揮重要作用，由內(nèi)源性或外源性凝血途徑激活。盡管IBD凝血因子V、凝血因子Ⅷ水平較對(duì)照組顯著升高，但活動(dòng)期與非活動(dòng)期亞組間差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。先前有研究［4，12］報(bào)道IBD 患者凝血因子V、凝血因子Ⅷ水平增加，但也有研究［11］顯示無明顯變化。Moxon 等［11］研究表明UC 活動(dòng)期較非活動(dòng)期凝血因子V、凝血因子Ⅷ水平顯著升高。

PT 是外源性凝血途徑標(biāo)志物，構(gòu)成凝血過程的第一步。本研究顯示，與對(duì)照組相比，IBD 患者PT 顯著延長。有研究［11］報(bào)道，與對(duì)照組及非活動(dòng)期IBD 患者相比，活動(dòng)期IBD 患者PT 明顯延長。另有研究［8］卻認(rèn)為IBD 與對(duì)照組之間PT 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

AT-Ⅲ為凝血抑制物，已知在IBD 中降低［12］。AT-Ⅲ能刺激肥大細(xì)胞分泌肝素。Oikonomopoulou 等［15］研究認(rèn)為活動(dòng)期UC 與非活動(dòng)期相比，血漿AT-Ⅲ濃度顯著增加。然而，本研究未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期與非活動(dòng)期IBD 患者AT-Ⅲ水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

D-二聚體為纖維蛋白降解產(chǎn)物，濃度升高與血栓形成趨勢相關(guān)，增加深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，UC 活動(dòng)期較非活動(dòng)期D-二聚體水平顯著升高，且IBD 較健康人群D-二聚體水平也明顯升高［16］。近期研究［17-18］表明，IBD 患者纖維蛋白能刺激D-二聚體分泌。Nguyen 等［4］發(fā)現(xiàn)IBD 患者D-二聚體水平普遍升高，而深靜脈血栓形成則無此改變。但本研究顯示IBD 與對(duì)照組之間D-二聚體水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

雖然先前研究［11，18］顯示，IBD 患者蛋白C 水平明顯降低，但本研究發(fā)現(xiàn)IBD 患者蛋白C 水平并無明顯變化，這與另兩項(xiàng)研究結(jié)果一致［13，17］。

本研究結(jié)果顯示，UC 活動(dòng)期較緩解期有更低的血漿蛋白S 水平，與Alkim 等［14］的研究結(jié)果一致。蛋白S 與凝血酶形成相關(guān)。但Oikonomopoulou 等［15］卻認(rèn)為UC 活動(dòng)期與緩解期蛋白S 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

凝血因子V 雷登基因突變是遺傳性易栓癥的主要病因，與APCR 密切相關(guān)。在20% ～30%的靜脈血栓形成中，可檢出凝血因子V 雷登基因突變［7］。本研究顯示與對(duì)照組對(duì)比，IBD 患者APCR、凝血因子V 雷登基因突變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有研究［19］報(bào)道IBD 患者凝血因子V 雷登基因突變發(fā)生率高達(dá)28.5%。

硫唑嘌呤及其活性代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤是IBD最常用的免疫抑制劑，除了已知的免疫抑制效應(yīng)外，還可通過抑制二磷酸腺苷減少血小板聚集［20］。這可起到降低IBD 患者血栓事件的額外獲益。英夫利昔單抗作為抗TNF-α 的直接嵌合型單克隆抗體，據(jù)報(bào)道［21］可使IBD 患者凝血參數(shù)正常化。相似的藥效在接受免疫抑制劑或氨基水楊酸鹽治療時(shí)都可觀察到。

本研究包括12 項(xiàng)凝血參數(shù)，涵蓋整個(gè)凝血過程及遺傳因素。盡管本研究人群呈均勻分布，但需更大樣本研究得出更有臨床價(jià)值的可靠結(jié)論。我們查閱文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有其他研究對(duì)IBD 患者所用藥物作凝血效應(yīng)對(duì)比。

與UC 患者相比，CD 患者與對(duì)照組間的凝血參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更多見。IBD 凝血異常可能為疾病進(jìn)程的繼發(fā)性改變，或許是多因素共同作用的結(jié)果。血栓事件預(yù)示IBD 的潛在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，這可能與炎癥本身相關(guān)。

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