劉 苗，鄧 濤，楊 艷，林 萍，汪維波

武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢430060

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)主要用于肝、膽、胰疾病的診斷和治療，因其具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而得到廣泛推廣，ERCP 術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis，PEP)及高淀粉酶血癥是ERCP 術(shù)后最常見(jiàn)且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的PEP發(fā)生率各不相同(1% ～40%)，平均約為5%［1］。血清淀粉酶是反映高淀粉酶血癥的主要依據(jù)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%的患者ERCP 術(shù)后血清淀粉酶會(huì)升高，其是由于胰腺實(shí)質(zhì)受損引起的［2］。鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是在ERCP 技術(shù)基礎(chǔ)上建立起來(lái)的膽汁體外引流途徑，能夠解除膽管梗阻，通過(guò)引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的。目前多數(shù)臨床研究結(jié)果顯示ENBD 能夠有效預(yù)防PEP 及高淀粉酶血癥，為了能夠?yàn)镋NBD 的臨床應(yīng)用提供更加科學(xué)的指導(dǎo)，本文采用Meta 分析方法對(duì)ENBD 治療PEP 及ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥的有效性與安全性進(jìn)行分析?，F(xiàn)將相關(guān)研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集 用計(jì)算機(jī)檢索方式獲得資料，檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括:中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù);外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Medline數(shù)據(jù)庫(kù);中文檢索詞包括:內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、胰腺炎、高淀粉酶血癥、鼻膽管引流;外文檢索詞包括:ERCP、pose-ERCP pancreatitis、pancreatitis、ENBD、random control trial。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)2000 年1月-2013 年2 月關(guān)于ENBD 預(yù)防PEP 及高淀粉酶血癥的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(random control trial，RCT);(2)診斷性ERCP 及治療性ERCP 術(shù)研究均可納入;(3)納入患者的基線情況不設(shè)限制，但各組間均有均衡性和可比性;(4)納入患者的年齡及性別不設(shè)限;(5)納入文獻(xiàn)語(yǔ)種不限。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床上急、慢性胰腺炎患者;(2)正在接受其他藥物及手術(shù)治療者;(3)對(duì)造影劑或試驗(yàn)藥物過(guò)敏者。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩人采用盲法獨(dú)立地提取原始資料，應(yīng)用Jadad 評(píng)分量表對(duì)納入的研究進(jìn)行交叉核對(duì)并進(jìn)行評(píng)分(Jadad 評(píng)分≥3 分為高質(zhì)量研究，＜3分為低質(zhì)量研究)。資料交叉核對(duì)時(shí)如有不同意見(jiàn)則協(xié)商討論解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，納入研究的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)均為計(jì)數(shù)資料，計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為療效分析統(tǒng)計(jì)量;通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)描述處理單項(xiàng)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對(duì)2 項(xiàng)以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行Meta 分析，如果納入研究各亞組內(nèi)資料有足夠相似性(P ＞0.01，I2≤50%)時(shí)選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;異質(zhì)性較大時(shí)(P ＜0.01，I2≤50%)盡可能找出異質(zhì)性來(lái)源并進(jìn)行亞組分析，如無(wú)法找出異質(zhì)性來(lái)源則選擇隨機(jī)模型分析;若Meta 分析結(jié)果顯示ENBD 組與對(duì)照組的發(fā)病率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，需要計(jì)算治療的患者數(shù)值(NNT)，NNT=1/歸因危險(xiǎn)度(AR)或率差(RD)。各療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的分析均遵循意向性處理分析的原則。判斷是否存在發(fā)表性偏倚采用漏斗圖進(jìn)行分析。對(duì)質(zhì)量較低、異質(zhì)性較大的研究需要排除后進(jìn)行敏感性分析，以判斷原Meta 分析結(jié)論的穩(wěn)定性是否可靠，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共有16 文獻(xiàn)［2-17］被納入研究，其中14 篇為中文，2 篇為英文，全部病例共2 674 例，其中實(shí)驗(yàn)組1 495 例，對(duì)照組1 179 例。納入文獻(xiàn)的一般資料如表1 所示。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料Tab 1 General informations of included studies

2.2 文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗(yàn) 對(duì)納入的16 個(gè)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)分析:P =0.17，I2=25%，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.3 Meta 分析結(jié)果 ENBD 組PEP 發(fā)病率低于對(duì)照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.00001)。ENBD 組發(fā)病率為9.7%，對(duì)照組發(fā)病率為26.0%，NNT =1/RD=5，Meta 分析加權(quán)計(jì)算及森林圖如圖1 所示。ENBD 預(yù)防PEP 及高淀粉酶血癥總體有效率結(jié)果的Meta 分析倒漏斗圖顯示不對(duì)稱分布，提示存在一定的發(fā)表偏倚(見(jiàn)圖2)。

2.4 敏感性分析 8 項(xiàng)研究［3-5，8-9，12，14，17］隨機(jī)方法不詳，為低質(zhì)量研究(Jadad 評(píng)分均＜3)，故予以排除后剩余8 項(xiàng)研究［2，6-7，10-11，13，15-16］(共1 229 例患者)進(jìn)行敏感性分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各試驗(yàn)之間無(wú)異質(zhì)性(固定模型分析顯示P =0.75，I2=0)。合并后，RR =0.26(95%CI:0.18 ～0.37);ENBD 組PEP 及高淀粉酶血癥的發(fā)病率為5.1%，對(duì)照組為21.3%，NNT =6。ENBD 組與對(duì)照組PEP 及高淀粉酶血癥發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，敏感性分析結(jié)果與原Meta 分析結(jié)果一致，說(shuō)明Meta 分析的穩(wěn)定性較好。

圖1 ENBD 組及對(duì)照組療效的Meta 分析Fig 1 Efficacy of ENBD group vs control group

圖2 ENBD 預(yù)防PEP 及高淀粉酶血癥總體有效率結(jié)果的Meta 分析倒漏斗圖Fig 2 Inverted funnel plot for publication bias

3 討論

ENBD 已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)膽總管結(jié)石行ERCP 及EST 取石術(shù)后行ENBD 可以防止殘余結(jié)石鉗頓，又可對(duì)碎石及膽泥進(jìn)行沖洗，從而保證了膽管引流通暢，降低膽管壓力。ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥是術(shù)中胰腺輕微損傷的表現(xiàn)。血清淀粉酶常一過(guò)性升高，給予患者禁食、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后，多數(shù)患者可在數(shù)日內(nèi)恢復(fù)正常，但仍有患者可發(fā)展為急性胰腺炎，主要危險(xiǎn)因素為反復(fù)插管導(dǎo)致十二指腸乳頭及括約肌機(jī)械性損傷、Oddi 括約肌痙攣和乳頭水腫、膽汁引流不暢導(dǎo)致膽汁進(jìn)入胰管，化學(xué)性損傷胰管及腺泡、膽管感染等。Freeman 等［18］認(rèn)為ERCP 術(shù)中反復(fù)胰管顯影是PEP 最主要危險(xiǎn)因素之一。

本研究顯示ENBD 對(duì)預(yù)防PEP 及高淀粉酶血癥有較好療效，臨床推薦應(yīng)用。Meta 分析倒漏斗圖示本研究存在一定的發(fā)表偏倚，所以仍需進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的RCT，以進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)論的正確性。

［1］ Tang XW，Sun Y，Jia H. Efficacy of octreotide in treatment of post-ERCP pancreatitis:a systematic review［J］. Int J Dig Dis，2011，31(5):302-305，309.湯學(xué)文，孫勇，賈紅. 奧曲肽預(yù)防內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］. 國(guó)際消化病雜志，2011，31(5):302-305，309.

［2］ Huang YB. Effects of ENBD treating post-ERCP biliary tract infection and hyperamylasemia ［J］. Medical Recapitulate，2012，18(23):4070-4072.黃亞彬. ENBD 治療ERCP 后膽管感染及高淀粉酶血癥療效分析［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(23):4070-4072.

［3］ Sun KW，Shen YZ，Ru PY，et al. Efficacy of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia［J］. China Journal of Endoscopy，2004，10(1):70-71.孫克文，沈云志，茹佩瑛，等. 鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥［J］. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(1):70-71.

［4］ Huang H，Jia LP，Xie CS，et al. Efficacy of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia:an analysis of 65 cases［J］. Journal of Nantong University (Medical Sciences)，2005，25(2):109-110.黃鶴，賈柳萍，謝春生，等. 鼻膽管引流預(yù)防ERCP 術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥36 例［J］. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，25(2):109-110.

［5］ Sato D，Shibahara T，Miyazaki K，et al. Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of pancreatitis after papillary balloon dilatation［J］. Pancreas，2005，31(1):93-97.

［6］ Wang X，Zhan ZG，Yuan JF. Analysis of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia［J］. Chin J Pancreatol，2007，7(2):119.王炘，詹志剛，袁錦峰. 鼻膽管引流預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥臨床分析［J］. 胰腺病學(xué)，2007，7(2):119.

［7］ Huang YD，Wan XJ，Sun ZX. Prevention of pancreatitis and hyperamylasemia after therapeutic ERCP by endoscopic nosal biliary drainage［J］. Clin J Med Offic，2007，35(3):346-348.黃永德，宛新建，孫振興. ENBD 預(yù)防治療性ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎［J］. 臨床軍醫(yī)雜志，2007，35(3):346-348.

［8］ Guo ZJ，Shi LH，Liu YZ，et al. ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia ［J］. Acta Academiae Medicinae Xuzhou，2008，28(5):328-330.郭召軍，石麗紅，劉永哲，等. 鼻膽管引流預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥［J］.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，28(5):328-330.

［9］ Song LY，Zhao QX，Kong XJ，et al. Efficacy of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia in patients with common bile dust stones:an analysis of 65 cases［J］. World Chinese Journal of Digestology，2010，18(16):1724-1727.宋麗亞，趙清喜，孔心涓，等. ENBD 預(yù)防膽管多發(fā)結(jié)石ERCP 術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥65 例［J］. 世界華人消化雜志，2006，18(16):1724-1727.

［10］ Xu XJ，Zhou D，Liang FJ，et al. Observation of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia［J］. Journal of Guangdong Medical College，2010，28(4):387-388.許小江，周丹，梁芳娟，等. 鼻膽管引流預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的效果觀察［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，28(4):387-388.

［11］ Sun SQ，Zhu JY，Shen HZ，et al. Analysis of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia［J］. Chin J Misdiagn，2011，11(26):6380-6381.孫素琴，朱家沂，沈洪章，等. 內(nèi)鏡鼻膽管引流預(yù)防治療性ERCP 術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥療效分析［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(26):6380-6381.

［12］ Hao X，Yang R，Sun MJ. Application and nursing of ENBD in the patients with post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia［J］. Chin J Misdiagn，2011，11(26):6352.赫鑫，楊蕊，孫明軍. ENBD 在預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎中的應(yīng)用及護(hù)理［J］. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(26):6352.

［13］ Liu XR，Liu XF，Zheng W，et al. Clinical analysis of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia ［J］.Shandong Medical Journal，2011，51(35):54-55.劉秀榮，劉新風(fēng)，鄭文，等. ERBD 預(yù)防ERCP 術(shù)后高淀粉酶血癥及胰腺炎臨床分析［J］. 山東醫(yī)藥，2011，51(35):54-55.

［14］ Yu L，Deng T，Zhan YJ，et al. The clinical value of ENBD in the prevention of post-ERCP pancreatitis and hyperamylasemia in patients with common bile duct stones［J］. Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21(4):316-318.余璐，鄧濤，占義軍，等. ENBD 預(yù)防膽總管結(jié)石ERCP 術(shù)后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的臨床價(jià)值［J］. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(4):316-318.

［15］ Li TZ，Chen ZT，Zhu CH，et al. Observations on the precaution of endoscopic nasobiliary drainage against pancreatic damages after endoscopic netrograde cholangiopancreatography ［J］. Chin J Clinicians(Electronic Edition)，2012，6(21):6678-6681.李庭贊，陳志坦，朱傳會(huì)，等. 鼻膽管引流對(duì)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺損害預(yù)防的臨床觀察［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(21):6678-6681.

［16］ Zhang H，F(xiàn)ang CH，Hu YH. Clinical effect of endoscopic nasobiliary drainage on post-ERCP pancreatitis［J］. Chin J Gastroenterol Hepatol，2012，21(1):68-70.張海，方春華，胡亞華. 鼻膽管引流在內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的臨床研究［J］. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2012，21(1):68-70.

［17］ Yang J，Peng JY，Pang EJ，et al. Efficacy of endoscopic nasobiliary drainage for the prevention of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis and cholangitis after repeated clearance of common bile duct stones:experience from a Chinese center［J］. Dig Endosc，2013，25(4):453-458.

［18］ Freeman ML，Nelson DB，Sherman S，et al. Complications of endoscopic biliary sphincterotomy［J］. N Engl J Med，1996，335(13):909-918.