吳 姣，何 婧，張 勇，張文雯，張 茜（四川省婦幼保健院/四川省婦女兒童醫(yī)院新生兒科，成都610045）

先天性咽部囊腫起源于鼻咽部異位的脊索殘余，脊索頂端退化回縮時(shí)，咽部上皮向內(nèi)凹陷形成囊性盲隱窩。該囊位于鼻咽頂部中線增殖腺后方、頭長肌前方，形似袋狀，向后上伸入，大小、深淺不一[1]。囊腫小者無癥狀，大者可有咽部阻塞感，累及聲門者有聲嘶，甚至呼吸困難，繼發(fā)感染時(shí)有喉痛，是臨床少見疾病，其護(hù)理具有一定的特殊性。本院新生兒病房2014 年5 月收治1 例，現(xiàn)將該病例及相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患兒，男，2 天零7 小時(shí)。因“發(fā)現(xiàn)皮膚黃染1 d” 于2014 年5 月5 日入院。 患兒系孕5 產(chǎn)1（G5P1）孕40+4周足月順產(chǎn)娩出。產(chǎn)前胎膜早破15 h，臍帶繞頸1 周，出生體質(zhì)量3 150 g，產(chǎn)時(shí)無特殊。入院前1 d患兒面部出現(xiàn)皮膚黃染，迅速加重，波及全身，查血清膽紅素升高，遂以“新生兒高膽紅素血癥”收入院。入院時(shí)聲嘶，反應(yīng)好，面色及全身中度黃染，其余未發(fā)現(xiàn)明顯異常。按“新生兒高膽紅素血癥”常規(guī)治療。于入院5 d 后患兒突然出現(xiàn)呼吸困難，伴有吸氣性三凹征，聞及吸氣性喉鳴，查體心、肺和腹部未發(fā)現(xiàn)明顯異常。立即給予清理呼吸道，口鼻腔吸出少許鮮紅色樣物質(zhì)，患兒呼吸困難無明顯緩解，行氣管插管，喉鏡下見舌根后方有類圓形占位病變，半透明狀，直徑約2 cm，拔出氣管導(dǎo)管，給予間斷頭罩吸氧，左側(cè)臥位，患兒呼吸困難逐漸緩解，面唇轉(zhuǎn)紅潤。CT 普通掃描頸部橫斷面及矢狀面顯示，左側(cè)口咽部低密度占位，咽腔受壓變窄，考慮咽部囊腫可能性大（圖1A、B）。請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診意見為直接喉鏡下見咽左側(cè)壁平舌根會(huì)厭平面見半圓形透明黃色新生物，包膜明顯，可移動(dòng)，質(zhì)軟，偏右側(cè)通氣道，直徑約1 cm。建議手術(shù)治療，遂轉(zhuǎn)至耳鼻喉科，手術(shù)治愈。

1.2 護(hù)理

1.2.1 注意保暖 由于新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制尚未發(fā)育完全，皮下脂肪少，體表面積相對(duì)較大，周圍血管舒縮作用差，散熱快，常借環(huán)境溫度而維持其體溫，所以室內(nèi)溫度宜持續(xù)保持在24～26 ℃[2]。

圖1 咽部囊腫橫斷面和矢狀面CT 影像

1.2.2 保持呼吸道通暢 密切監(jiān)護(hù)心率、血壓、呼吸和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)有氣急癥狀及時(shí)處理[3]。如出現(xiàn)心率突然加快、呼吸增快或暫停、咳喘和發(fā)紺加重，則高度疑似囊腫阻塞氣道，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便迅速診斷和排除。并配合處理，正確遵從醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療。

1.2.3 體位管理 床頭抬高30°，由于咽部囊腫位置的特殊性，針對(duì)性給予左側(cè)臥位，有利于氣道開放，并定時(shí)觀察受壓部位皮膚有無發(fā)紅異常，避免壓瘡發(fā)生。

1.2.4 口腔護(hù)理 為了保持口腔濕潤、清潔并預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥，需要行口腔護(hù)理，每天2 次[4]。

1.2.5 飲食護(hù)理 足夠的熱量攝入有利于患兒抵抗感染，應(yīng)該結(jié)合患兒消化吸收情況，采取不同的營養(yǎng)提供方式，分為腸道內(nèi)和腸道外營養(yǎng)。具體可采用自行吸吮法、鼻飼法或靜脈內(nèi)營養(yǎng)法。喂養(yǎng)量由少至多，喂奶后加強(qiáng)病情的觀察，注意有無腹脹、嘔吐、便血等表現(xiàn)，逐漸增加奶量至按需喂養(yǎng)[5]。如喂養(yǎng)不耐受，則及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方式。

1.2.6 加強(qiáng)巡視 新生兒的病情變化瞬息萬變，故護(hù)士除了要有高度的責(zé)任心，還要有敏銳的觀察力，定時(shí)巡視病房就顯得尤為重要，對(duì)于這種特殊性患兒護(hù)士要做到每15～30 分鐘巡視1 次，并記錄在病情巡視單上，這樣就大大降低了風(fēng)險(xiǎn)率。

1.2.7 報(bào)警音量的設(shè)置 由于咽部囊腫位置的特殊性，容易引起窒息，故心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警參數(shù)音量應(yīng)該比常規(guī)音量高，至少在60%以上，這樣較大的聲音刺激就很快引起護(hù)士的重視，便于發(fā)現(xiàn)病情變化，給予及時(shí)處理。

1.2.8 心理護(hù)理 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡多向患兒家屬耐心地解釋，說明呼吸困難、伴有吸氣性三凹征、聞及吸氣性喉鳴、聲音嘶啞的原因。介紹成功病例，消除患兒家長的顧慮與恐懼，以得到患兒家長的支持及主動(dòng)配合[6]，解除思想壓力，鼓勵(lì)其樹立治療信心。因此手術(shù)前后的心理護(hù)理至關(guān)重要，其對(duì)治療起到了必不可少的輔助作用，為康復(fù)創(chuàng)造了條件。

2 討 論

咽部囊腫多發(fā)于口咽部，其是由于口咽部黏膜下豐富的腺體阻塞，腺體內(nèi)分泌物潴留，并逐漸增多而形成[7]。本咽部囊腫導(dǎo)致聲門上狹窄，產(chǎn)生吸氣性呼吸困難，活動(dòng)后及食奶時(shí)明顯，易受體位影響，本例選擇適宜的體位后癥狀明顯改善。

作者體會(huì)：（1）必須保持氣道絕對(duì)通暢，該病易引起呼吸困難，嚴(yán)重者可窒息死亡。（2）做好新生兒的病情觀察，了解病情變化，發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)癥治療，為搶救贏得時(shí)間。（3）采取以體位護(hù)理干預(yù)為主的護(hù)理對(duì)策能夠明顯改善呼吸困難，故認(rèn)為積極有效的護(hù)理措施是預(yù)防咽部囊腫低成本、低風(fēng)險(xiǎn)的方法。（4）保持口腔清潔是預(yù)防口腔感染的重要措施，有效減少了咽部和下呼吸道感染的發(fā)生。

咽部囊腫隨時(shí)可阻塞喉腔，引起窒息的危險(xiǎn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)盡快手術(shù)治療。本例經(jīng)手術(shù)后，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，通過對(duì)患兒對(duì)癥治療和精心護(hù)理及細(xì)微有效的病情觀察，促進(jìn)了患兒早日出院，隨訪6 個(gè)月到1 年未見復(fù)發(fā)。囊腫為臨床常見病，但發(fā)生于喉咽部且體積巨大影響呼吸者較為罕見，常因呼吸困難而危及生命[8]。作者認(rèn)為患兒出生后短期內(nèi)出現(xiàn)聲音嘶啞，吸氣性喉喘鳴伴呼吸困難時(shí)應(yīng)考慮該病，以防漏診或誤診。新生兒疾病特點(diǎn)所限，患兒無法訴說病情。同時(shí)，由于患兒哭鬧掙扎，就診時(shí)易掩蓋上氣道阻塞癥狀，致使在臨床上容易漏診，多在出現(xiàn)阻塞癥狀時(shí)才引起重視。普通的咽部檢查不易發(fā)現(xiàn)，而需要在喉鏡下才能確診。只有醫(yī)護(hù)人員共同提高預(yù)防意識(shí)，細(xì)心觀察，采取綜合措施，才能達(dá)到最大限度地控制咽部囊腫引起呼吸困難的發(fā)生，最終可以使患者在整個(gè)治療過程中得到安全[9]。

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