郭 明，鄧 姍，單 瑩，郭 琦，杜 娟，孫愛軍（.河北省遵化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 遵化 06400；.北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 000；.河北省石家莊婦幼保健院婦科，河北 石家莊 05005）

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一例子宮輸卵管造影片及宮腔鏡圖像的解讀

郭 明1，鄧 姍2，單 瑩2，郭 琦2，杜 娟3，孫愛軍2
（1.河北省遵化市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 遵化 064200；2.北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100031；3.河北省石家莊婦幼保健院婦科，河北 石家莊 050051）

1　病 例

患者32歲，因“繼發(fā)痛經(jīng)伴月經(jīng)量少2年”入院，既往月經(jīng)規(guī)律，5/30天，量中等。近2年出現(xiàn)繼發(fā)痛經(jīng)，VAS評分：10分，伴月經(jīng)量明顯減少，約為以往經(jīng)量的3/4，經(jīng)期由原來的5天縮短至2天，口服中藥治療，效果不理想，2015年1月5日于當?shù)蒯t(yī)院行宮腔鏡檢查提示宮腔深6 cm，宮腔內(nèi)布滿膜狀粘連，雙側(cè)輸卵管開口不可見，1月16日來我院就診，門診予口服媽富隆，1片/次/d口服治療1周期，末次月經(jīng)2015-02-22經(jīng)量較前增多，痛經(jīng)明顯改善，因患者有生育要求，要求宮腹腔鏡檢查手術(shù)入院。既往2003年人流1次，2004年足月剖宮產(chǎn)1次，術(shù)中行左卵巢畸胎瘤剝除術(shù)，2008年卵巢妊娠腹腔鏡手術(shù)1次。查體：宮頸：光，無舉痛；子宮后位，正常大小，質(zhì)中，活動查無壓痛；雙附件：未及明確包塊；左附件區(qū)觸痛，三合診：子宮直腸窩未及明顯結(jié)節(jié)，雙側(cè)骶韌帶增粗，直腸粘膜光滑。輔助檢查：2014-10當?shù)蒯t(yī)院HSG：盆腔見多量碘油聚集，形態(tài)不規(guī)則，未見明顯子宮輪廓；2015年1月5日于當?shù)蒯t(yī)院行宮腔鏡檢查提示宮腔深6 cm，宮腔內(nèi)布滿膜狀粘連，雙側(cè)輸卵管開口不可見。當?shù)蒯t(yī)院查性激素：正常范圍內(nèi)，入院診斷：宮腔粘連、繼發(fā)痛經(jīng)—盆腔子宮內(nèi)膜異位癥？

入院后與患者溝通，考慮患者有生育要求，建議宮腹腔鏡檢查加治療，術(shù)中同時行輸卵管通液，術(shù)中見子宮正常大小，子宮極度后屈，下段膀胱反折腹膜可見瘢痕粘連。左側(cè)殘留部分卵管，闊韌帶后葉似有部分左卵巢殘留，連同部分殘留卵管粘連包裹與乙狀結(jié)腸壁粘連，右附件未見明顯異常，子宮后壁及左側(cè)圓韌帶散在兩枚子宮內(nèi)膜異位結(jié)節(jié)。通液頭通液時從宮頸竇道穿出子宮穿破下段瘢痕腹膜直接進入腹腔，腹腔鏡監(jiān)視下直接宮腔鏡檢查見宮頸管上方開口連接前壁下段憩室樣腔隙，極度后屈方向進入宮腔，見宮腔形態(tài)好，大小正常，雙側(cè)卵管開口可見。宮腔鏡檢查進入宮腔十分困難。宮腔鏡下直接通液見美蘭自右側(cè)卵管傘端流出，左側(cè)卵管未見明確改變。行殘留左卵管切斷。術(shù)中再次閱片可以解釋造影片為何無典型子宮輪廓，盆腔又為何有碘油聚集，沒有宮腔粘連又為何誤報為宮腔粘連。術(shù)后診斷：宮頸竇道-剖宮產(chǎn)瘢痕憩室？子宮內(nèi)膜異位癥

術(shù)前輸卵管造影片及宮腔鏡檢查圖像，見圖1。

圖1

術(shù)中宮腹腔鏡圖像，見圖2。

圖2

2　討 論

（1）憩室是指腔隙樣臟器的粘膜向壁層外突起的局限性擴張或囊樣突出[1]，子宮憩室分為先天性和后天性兩種，先天性憩室與胚胎發(fā)育異常有關，后天性憩室也稱假憩室。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室屬于后天憩室，近年來，隨

著剖宮產(chǎn)率的增高，憩室可位于子宮下段、子宮峽部和頸管上段。子宮憩室可導致異常陰道出血如陰道出血淋漓不盡、經(jīng)期延長或經(jīng)血過多，治療上可選擇經(jīng)陰道前穹窿切開后疤痕修補、宮腔鏡下子宮疤痕電凝切除及宮腹腔鏡聯(lián)合診治（宮腔鏡疤痕缺損定位后腹腔鏡下子宮疤痕修補）等方法，三種手術(shù)方法都有良好效果[2]。該患者無月經(jīng)淋漓不盡、經(jīng)期延長或經(jīng)血過多，術(shù)前B超沒有異常發(fā)現(xiàn)，既往2個月前及4個月前兩次宮腔操作史，是否術(shù)中穿孔導致局部組織缺損未愈還是子宮疤痕憩室破裂不能確定，建議術(shù)后核磁檢查，必要時再手術(shù)。

（2）子宮輸卵管造影（Hysterosalpingography，HSG）是臨床上常用的X線檢查項目，在診斷子宮輸卵管的發(fā)育變異、評估宮腔粘連和輸卵管阻塞的程度、判斷子宮及輸卵管病變的病因等方面都有著難以替代的重要價值。出現(xiàn)假陽性的原因包括球囊大小不適合以及患者子宮內(nèi)膜

由于導管探入造成損傷。對于宮腔粘連，HSG與宮腔鏡診斷符合率為91%，誤診率為9%[3]。HSG可以確定粘連的部位和范圍、程度，且操作簡單、方便，患者痛苦較少，是診斷宮腔粘連常規(guī)、可靠的檢查手段。該患者術(shù)前HSG及宮腔鏡檢查圖像均有異常表現(xiàn)，術(shù)前HSG：未見典型子宮輪廓，未見雙側(cè)輸卵管顯影，但盆腔見多量碘油聚集，提示碘油經(jīng)其他途徑通過入盆腔，宮腔鏡圖像見宮腔腔隙狹小，反觀術(shù)中所見并無宮腔粘連，宮腔形態(tài)正常，右側(cè)輸卵管通暢，所以合理的解釋為之前的宮腔鏡檢查并未真正進入宮腔，臨床中影像學檢查存在形形色色的差異、“陷阱”，以此病例報告再次提醒我們臨床與影像學相結(jié)合，重視病史采集、重視臨床體征，反復解讀輔助檢查結(jié)果才能最大可能減少誤診、誤治。對于曾因?qū)m腔粘連行宮腔鏡檢查或官腔鏡手術(shù)的患者需特別注意，慎防前次操作已出現(xiàn)子宮穿孔或假道形成的再次穿孔。對外院轉(zhuǎn)診患者最好觀察2～3個月后再次宮腔鏡操作[4]。

參考文獻

[1] 丁勇利,文 斌.宮腔鏡指引下經(jīng)陰道子宮疤痕憩室切除術(shù)在子宮疤痕憩室治療中的作用[J].中國婦幼衛(wèi)生雜志,2013,4(2):20-21.

[2] 何建華.子宮剖宮產(chǎn)疤痕缺損34例診治分析[J].吉林醫(yī)學,2013,34(17):3403-3404.

[3] 葉振中,張志興.子宮輸卵管造影術(shù)假陽性形成原因和對策[J].實驗醫(yī)學雜志,2010,9(24):1887-1888.

[4] 陳 勛,張微微,劉暢浩,等.宮腔鏡操作所致并發(fā)癥的預防和處理原則[J].國際婦產(chǎn)科雜志,2012,39(5):440-441.

·經(jīng)驗交流·

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R445