從倫理角度看醫(yī)療衛(wèi)生資源分配機(jī)制

白天成1，徐寶魯2(1.天津師范大學(xué) 政治與行政學(xué)院，天津 300387；2.河北大學(xué) 馬克思主義學(xué)院，保定 071002)

摘要：醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配是一個世界性難題，其面臨著公平與效率、正當(dāng)與善、政府與市場的倫理困境。而且，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配機(jī)制并不完善，存在著總量不足、分配不均衡、服務(wù)質(zhì)量差等問題。想要完善我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配機(jī)制，我們必須在公平配置的目標(biāo)指向下，從政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會成員、制度監(jiān)督等各個方面入手，爭取最大限度實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生資源；分配；公平

一、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的倫理困境

(一)公平與效率之間的矛盾

人民日益增長的公共資源需求同公共資源供給不足之間的矛盾是我國社會現(xiàn)階段的主要矛盾之一。我國的實(shí)際國情是由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡致使醫(yī)療衛(wèi)生資源在東西部之間、城鄉(xiāng)之間、社會不同層級之間分配不均。這種現(xiàn)象減弱了醫(yī)療衛(wèi)生資源在醫(yī)治人民時(shí)應(yīng)發(fā)揮的效用，同時(shí)也降低了醫(yī)療衛(wèi)生資源在資源配置方面的合理性。公平性成為我們不得不考慮的因素。對于公平問題，我們必須客觀看待，因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源的有限性是客觀存在的，其在任何時(shí)間、任何地點(diǎn)都是不會發(fā)生改變的，需要的是我們對于公平問題的重新審視，即我們無法實(shí)現(xiàn)全面的公平。伴隨而來的問題是我們是要保障大部分利益相關(guān)者的公平還是保障特殊利益相關(guān)者的公平，是要提高整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置規(guī)模還是提高關(guān)鍵部門或薄弱部門的資源配置規(guī)模，是平等分配還是優(yōu)先供給，這些問題不僅僅是公平問題還涉及分配后的效果即效率問題。

(二)正當(dāng)優(yōu)先還是善優(yōu)先

正當(dāng)是強(qiáng)調(diào)行為本身或過程具有正當(dāng)性，它要求社會成員在道德上的義務(wù)性，也就是說社會成員的行為必須符合最低限度的社會道德，而且這應(yīng)是社會成員本身所具有的社會屬性或義務(wù)，不是外界強(qiáng)加的?！吧菩惺且环N目的性價(jià)值，可以說是現(xiàn)實(shí)性與理想性的統(tǒng)一，是在現(xiàn)實(shí)的利益需要的沖突中表現(xiàn)出來的對人和社會需要和目的的維護(hù)，甚至是長遠(yuǎn)利益和需要的維護(hù)。”[1]與正當(dāng)相比，善的行為過程中具有一定的靈活性，我們可以通過各種手段引導(dǎo)和鼓勵人們行善。

二、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配機(jī)制的問題

醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配的標(biāo)準(zhǔn)是看其分配結(jié)果是否能滿足社會成員的需求，是否能迎合醫(yī)學(xué)技術(shù)的客觀要求，如果能達(dá)到這些要求就是醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，否則就是劣化。縱觀我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，距離資源的優(yōu)化配置還有一定的距離。具體表現(xiàn)在：

(一)資源總量不足

醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、部分資源稀缺造成的供求不平衡，是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配機(jī)制的主要難題，這也是看病難、看病貴的主要原因之一。我國人口眾多，與其他國家相比，我們更應(yīng)該加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，但是由于我國現(xiàn)階段發(fā)展的主要落腳點(diǎn)和政府重視的領(lǐng)域不在這方面，致使我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平遠(yuǎn)低于世界平均值。對于醫(yī)療事業(yè)，日本的投入占GDP 8%—9%，歐洲是10%—12%，美國是16%，我國不足6%。與我國政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入過低相對的是公民自身需要支出地費(fèi)用占了總醫(yī)療費(fèi)用的大部分。

表1一方面表明了衛(wèi)生總費(fèi)占GDP的比例有所上升，另一方面更為突出地表明了政府和社會在衛(wèi)生支出方面的分量不斷下降，把主要責(zé)任丟給了公民個人。雖然我國在近十年來不斷完善我國的醫(yī)療衛(wèi)生政策，特別是2009年實(shí)行的全面醫(yī)改，使公民的負(fù)擔(dān)減輕了不少，但是我國衛(wèi)生總費(fèi)用中個人支仍為34.9%，政府投入有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

表1　我國1991年—2001年衛(wèi)生總費(fèi)用支出情況

(二)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，致使我國在分配資源時(shí)往往傾向于優(yōu)待城市而輕視農(nóng)村。根據(jù)調(diào)查，截止2009年，我國城市人口的醫(yī)生人數(shù)是每千人1.75人，而農(nóng)村人口的醫(yī)生人數(shù)是每千人0.47人。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生員中高級職稱的只占0.8%，本科以上學(xué)歷的大概占2.2%，專科以上的只有20.3%，中專以上的大概占58%?！毕啾瘸鞘校r(nóng)村人口生活水平總體上較差，因此，農(nóng)村人口需要更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源來保障自身健康，但是由于政府政策、農(nóng)村收入水平等原因，醫(yī)療衛(wèi)生資源特別是人力資源單方面的向城市集中。

2.中心醫(yī)院和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間配置失衡

根據(jù)我國公民的人口分布、經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和健康情況、公平和效率兼顧的原則、醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置的標(biāo)準(zhǔn)，我們應(yīng)該把更多的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配給基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以方便人民就醫(yī)。目前我國的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配狀況正好相反，呈三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)遞減的“倒三角”結(jié)構(gòu)。這種結(jié)構(gòu)不僅僅表現(xiàn)為不公平，它還有更進(jìn)一步的弊端：

(1)造成醫(yī)療衛(wèi)生資源效率低下。首選，對于疾病的預(yù)防是對于醫(yī)療衛(wèi)生資源最有效率的使用，而預(yù)防功能往往是由基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)的，把資源過多地偏向于高層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅不能實(shí)現(xiàn)預(yù)防服務(wù)，還會導(dǎo)致“輕預(yù)防，重治療”的醫(yī)學(xué)誤區(qū)，致使醫(yī)療衛(wèi)生資源總體的浪費(fèi)。其次，來醫(yī)院就診的人員大部分患的是常見疾病，這在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就能得到全面的治療。但是由于資源分配不均，致使人們在意識上產(chǎn)生“高級醫(yī)院治療效果好”的偏差認(rèn)識，在一定程度上造成基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的閑置和浪費(fèi)。再次，我國已進(jìn)入老年化社會，老年病的增多成為一種趨勢，這種疾病需要的是長期診治和安心休養(yǎng)，不需去高層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，否則就造成了資源浪費(fèi)。

(2)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量下降。從數(shù)量上看，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量處于絕對的多數(shù)，但其掌握的醫(yī)療衛(wèi)生資源不能滿足其應(yīng)盡的職責(zé)甚至其正常運(yùn)行。高層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量雖然提升了，但其在整體醫(yī)療機(jī)構(gòu)中處于少數(shù)。這就造成了衛(wèi)生服務(wù)的普遍性和可及性降低。

3.在具體的醫(yī)療過程中容易出現(xiàn)“重急性病，輕慢性病；重頑癥重癥，輕常癥”的現(xiàn)象

這主要是醫(yī)院出于功利主義的考慮，為了提高自身的知名度和利益，把大量的醫(yī)療資源用于重、難疾病的研發(fā)，對于常見疾病的重視度不夠。如果研發(fā)沒有結(jié)果會造成大量資源的浪費(fèi)，還會損害普通病人的利益。

4.醫(yī)療衛(wèi)生資源分配根據(jù)患者的地位高低和才能大小

某些醫(yī)院為了贏得更多的關(guān)注和支持把先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和稀缺的醫(yī)療資源用于那些社會地位較高的人。如某知名演員被診斷為肝癌晚期，為了其生命健康，他做了兩次肝臟移植手術(shù)，仍未獲救。在我國，肝臟等器官屬于稀缺資源，每年需要做器官移植的人數(shù)達(dá)50萬之多，在這種情況下，由于種種原因，“有權(quán)有勢”的人往往占有更多資源，浪費(fèi)現(xiàn)象層出不窮。

三、醫(yī)療衛(wèi)生資源分配機(jī)制的完善

醫(yī)療衛(wèi)生資源公平配置包括兩方面：機(jī)會和結(jié)果。機(jī)會的公平是指人們在接受醫(yī)療服務(wù)、享有醫(yī)療衛(wèi)生資源時(shí)不以個人的社會地位高低和個人能力大小為決定因素，因?yàn)闄C(jī)會的公平就是指即使人們在個體上存在差異，但是在分配和獲得的機(jī)會方面是平等的。結(jié)果公平是指在分配過程中無論采用什么樣的分配程序和機(jī)制，在獲取醫(yī)療衛(wèi)生資源的數(shù)量和質(zhì)量上，每個人都能得到滿足。這里需要注意的是在分配過程中要避免分配者的主觀因素對結(jié)果的影響。只有結(jié)果公平才能達(dá)到真正的公平，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配應(yīng)有之義。

(一)政府加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入

政府應(yīng)該在醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配中占有主導(dǎo)地位，政府加強(qiáng)財(cái)政投入能從根本上緩解我國醫(yī)療資源稀缺的現(xiàn)狀。

1.重點(diǎn)加大對農(nóng)村地區(qū)和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入

在政策制定方面，把精力放在農(nóng)村和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。一方面加大對農(nóng)村地區(qū)的財(cái)政投入，使農(nóng)村地區(qū)盡快建立起完善的醫(yī)療結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，縮小城鄉(xiāng)之間的差距。另一方面，加大對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“硬件”和“軟件”的投入，完善其基礎(chǔ)設(shè)施，提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)術(shù)水平。對農(nóng)村和基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政策偏向還可以吸引部分高層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，特別是大學(xué)畢業(yè)生。

2.減輕個人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)

按照西方關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生資源的劃分，可將醫(yī)療衛(wèi)生資源分為純公共衛(wèi)生物品、混合性衛(wèi)生物品和純私人衛(wèi)生物品。我國目前的現(xiàn)狀是前兩種公共物品供給不足，純私人衛(wèi)生物品占主導(dǎo)地位，由于純私人衛(wèi)生物品是由市場提供的，勢必增加社會成員的支出。政府應(yīng)該免費(fèi)提供更多的純公共衛(wèi)生物品，對混合性衛(wèi)生物品進(jìn)行一定量的財(cái)政補(bǔ)貼，減少純私人衛(wèi)生物品所占份額，從而為個人減輕負(fù)擔(dān)。

(二)建立和完善醫(yī)療衛(wèi)生資源共享互惠的協(xié)調(diào)機(jī)制

面對我國基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與高層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源分配不平等的現(xiàn)狀，建立各衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的合作機(jī)制是現(xiàn)階段最有效率的對策。醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配從本質(zhì)上來看是利益重新分配的過程，為了保障在整體上的利益最大化，建立各部門之間的利益協(xié)商和對話機(jī)制是很有必要的?？梢圆捎酶咝D書館互借制度，同一地區(qū)的各個醫(yī)院可以建立一個局域網(wǎng)，用現(xiàn)代手段使資源共享，各單位根據(jù)需求獲得共享資源，實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置。

(三)提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率

合理配置公共衛(wèi)生資源是公共衛(wèi)生保健活動得以順利進(jìn)行的前提，合理利用衛(wèi)生資源是人民群眾健康利益得以維護(hù)的基本保證[2]。提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用，擺在我們面前的主要任務(wù)就是提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資源利用率，這需要政府有意識地引導(dǎo)和改變公民的傳統(tǒng)觀念，使公民就診時(shí)先去基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，使農(nóng)村患者“小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難重癥到市級以上醫(yī)院”，使城市患者“小病到社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”[3]。

(四)加強(qiáng)對普遍性疾病的重視

一些普遍性疾病對人的侵蝕雖然沒有艾滋病、癌癥等對人的威脅大，但其普遍性不容忽視，如果不能足夠的重視可能引發(fā)社會性的危機(jī)，所以要在保障普遍性疾病得到全面治療的情況下，可以適當(dāng)開展對醫(yī)學(xué)難題的攻克，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)工作者改變思維方式，更多的為患者著想，這不僅是對患者負(fù)責(zé)，更體現(xiàn)了自己的職業(yè)精神。

四、結(jié)語

“當(dāng)代醫(yī)學(xué)的惠澤和挑戰(zhàn)影響著所有的人群和每一個國家，通過醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步，人們可以推遲死亡、避免痛苦和減輕殘疾?！盵4]醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配在世界范圍內(nèi)依然是一個難題。我國現(xiàn)階段正面臨著全面建成小康社會的宏偉目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生資源是衡量社會發(fā)展水平的重要指標(biāo)之一，因此我們必須盡力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的合理性，為我國即將進(jìn)入新的社會發(fā)展階段做好充足準(zhǔn)備。

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DOI:10.3969/j.issn.1009-8976.2015.01.006

收稿日期：2014-11-21

作者簡介：白天成(1989—)，男(漢)，河北廊坊，碩士主要研究政治學(xué)。

中圖分類號：B82

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1009-8976(2015)01-0021-03

From the perspective of ethical analysis of medical and health resources allocation mechanism

BAI Tian-cheng,et al.

(TianjinNormalUniversity，Tianjin300387，China)

Abstract：The allocation of the medical and health resources is a hard nut problem.It’s facing the ethical dilemma of fairness and efficiency，legitimacy and goodwill，the government and market.At the same time，China’s medical and health resources allocation mechanism is not perfect and many problems exist，such as insufficient quantity，non-balanced distribution and poor service.If we want to perfect our country’s medical and health resources allocation mechanism，we must be under the guidance of the fair allocation target and follow the principle of fairness，public welfare and efficiency，from the government，medical institutions，members of the society，systematic management and other aspects to achieve optimal allocation of resources.

Key words：medical and health resources；allocation；fairness